【病案介绍】
主诉
间断胸闷、胸痛20年余,加重伴发热咳嗽15天入院。
现病史
入院前20年无明诱因出现胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,曾到当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),症状好转。近15天来,患者上述症状加重,伴发热,体温高达39℃,同时伴有咳嗽、咳痰,痰中带血丝,为求进步诊治而来我院就诊,胸部CT示①右肺上叶肺炎;②右侧胸腔积液。以“右肺上叶肺炎”收住我科。患者自发病来,精神、饮食及睡眠欠佳,二便正常。
既往史
高血压病史7年,常口服尼群地平,血压控制尚可,无糖尿病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,有对“磺胺类”药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：143/59mmHg
T:36.5℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:143/59mmhg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,右肺可闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律88次/分,节律不规整,可闻及早搏,心音低顿,各瓣膜啦诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部CT示:①右肺上叶肺炎;@右侧胸腔积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺上叶肺炎右侧胸腔积液;2.高血压3级(极高危）
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低脂、低盐饮食;3.进一步检查:血、尿、粪便常规血沉、肝肾功能、血脂、血糖、肝胆胰脾肾B超待结果。4治疗方案:给予口服心血康、尼群地平、复方罗布麻、阿托伐他汀片、维生素E软胶囊,静点丹参冻干、阿莫西林钠克拉维酸钾、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液等药物治疗,密切病情变化。
诊断结果
1.右肺上叶肺炎右侧胸腔积液;2.高血压3级(极高危）
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