腰椎间盘突出症腰腿部疼痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:47
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛7年余，加重10天。
现病史
患者缘于7年前出现腰腿部疼痛，诊断为“腰椎间盘突出症”，具体治疗不详，患者于10天前病情加重，主要表现为腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；心烦失眠，口苦咽干，头面部不适,为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
“颈椎病”病史7年，间断院外治疗（具体不详），时有头晕、头痛，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，清开灵过敏，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:16次/分,BP:120/80mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：双侧放射冠区及左侧基底节区腔隙灶、脑萎缩。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘轻度后膨出、腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出、腰5/骶1椎间盘轻度后突出、腰椎骨质增生。颈椎间盘CT：颈椎退行性脊椎病、颈3/4椎间盘轻度后突出。胸片：双肺纹理增多；心电图：正常窦性心律，心律75，心电轴轻度左偏。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.颈椎间盘突出症 3.脑梗死 4.脑萎缩
鉴别诊断
1.第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。2.腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予腰痛护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，奥扎格雷钠静点，阿司匹林肠溶胶囊以抗血小板聚集，痹祺胶囊口服以益气养血、祛风除湿、活血止痛，氟比络芬贴膏以镇痛消炎，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能，灯盏花素静点以活血化瘀通络止痛。
诊断结果
1.腰椎间盘突出症 2.颈椎间盘突出症 3.脑梗死 4.脑萎缩
【分析总结】
腰椎间盘突出症患者要注意休息，避免劳累，不要搬重物。可以采取保守治疗，缓解疼痛症状。如果比较严重，可以采取射频消融手术治疗。
病例来源：爱爱医
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