【病案介绍】
主诉
头晕两小时，呕吐多次。
现病史
家属代述患者于两小时前在八一转盘道附近行走时，因地面结冰滑倒。头脑及背部着地，被家人扶起后出现头晕、呕吐症状。无昏迷，无创肢体活动尚可。家属拨打120急救电话，后被1 20急救车接到市第一人民医院就诊。行头部CT检查后发现颅内出血。未给予任何处置。随后家属开车送来我院就诊，门诊以“脑挫裂伤”收入我脑外科系统治疗。
既往史
中年男性，既往记忆力，认知力较差。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤输血文，免疫接种按计划进行。
查体
T：36.6℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：155/105mmHg
T:36.6℃ ,P:95次/分,R:18次/分,BP:155/105mmhg。入院查体:体温: 36.6C、脉搏: 95次1分，呼吸: 18次/分、血压: 155/105mmHg。意识清楚，语言不能，不能配合查体，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左:右=3.0: 3. Omm,对光反射灵敏，耳鼻未见流液，无明显面瘫，头部未触及明显包块。四肢肌力肌张力正常， 颈无抵抗、克氏布氏征均末引出，右下肢巴宾斯基征(+)
辅助检查
头部CT示:双侧额叶及顶叶可见脑挫裂伤灶。
心电图示: 1.窦性心动。2.电轴左偏。3. 轻度T波压低。
血常规提示:WBC:白细胞数目15. 8X1009/L，中性粒细胞百分比84 %，血红蛋白155 g/L， 血小板数目209X10^9/L凝血四项未见异常。
肝功:TP总蛋白: 65. 2g/L，ALB白蛋白: 44. 7g/L, ALT谷丙转氨酶，76U/L, AST谷草转氨酶，37U/L, GGTγ-谷氨酰转肽酶112 U/L肾功: BUN尿素7.1 mmol/L，CREA肌酐57 umol/L，CO2CP二氧化碳结合率25.5 mmol/L, UA尿酸' 9341umol/L.离子测定:未见异常。心肌酶谱: LDH 345 U/LHBDH 204U/L血脂:LDC_C3.72 mmol/L APOB1 35 q/L血糖:8.42 rmd1/L
【诊治过程】
初步诊断
1.脑挫裂伤2.高血压
鉴别诊断
1.与高血压性脑出血相鉴别:也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、 失语等。CT和DSA检查可以鉴别。
2.蛛网膜下腔血肿:蛛网膜下腔血肿也是颅内占位的常见原因，可以颅压增高、意识障碍等表现。蛛网膜下腔出血可分为外伤性的和自发性两类，外伤性的可合并硬膜外出血，自发性的常以剧烈、**样头痛起病，其病因多为颅内血管畸形或动脉瘤所致。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.二级级护理。3.绝对卧床、留置导尿。4.吸氧、血氧、血氧监测。5. 完善相关检查、 检验6.給予镇静、降血压、降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一 步诊疗。详见涂片。
诊断结果
1.脑挫裂伤2.高血压
病例来源：爱爱医
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