摔倒致硬膜下血肿，下肢活动障碍一天
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-16 08:50
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【病案介绍】
主诉
下肢活动障碍一天。
现病史
该患者自述2016年1月15日抱烧柴时因路面有冰不慎摔倒，伤及头部，当即头痛，头晕，无恶心呕吐，未经任何治疗症状逐渐缓解，两天前头痛加重，昨日突发下肢无力，活动障碍，当即在家属陪同下到我院就诊，门诊行头部CT检查后，以“硬膜下血肿”收入脑外科系统治疗。
既往史
2.中年男性，否认高血压，糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：36.0℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
T:36.0℃ ,P:60次/分,R:20次/分,BP:130/70mmhg。入院查体:体温: 36.0C.脉搏: 60次/分，呼吸: 20次/分、血压，130/70mHg，意识清楚，语言流利，视物清楚，左眼球运动自如，结膜未见出血，对光反射灵敏，右眼先天性失明。耳鼻未见活动性流液，心律齐，呼吸运动自如，胸部无明显压痛。腹软， 无压痛。四肢肌力肌张力正常，颈强(D、克氏布氏征均未引出，双下肢巴宾斯基征均(-)
辅助检查
门诊头部CT示:左侧硬膜下血肿脑挫裂伤双侧硬膜下积液心电图:异常心电图。
血常规、尿常规等检查待回报。
【诊治过程】
初步诊断
硬膜下血肿
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿病因类似:多是外伤致颅骨骨折后板障或者脑膜血管破裂引起，部位是脑膜与颅骨的间隙之间，但不同的是CT表现为范围较觅的新月形高密度，可以跨颅缝。
2.蛛网膜下腔血肿:蛛网膜下腔血肿也是颅内占位的常见原因，可以颅压增高意识障碍等 表现。蛛网膜下腔出血可分为外伤性的和自发性两类，外伤性的可合并硬膜外出血，自发性的常以剧烈、**样头痛起病，其病因多为颅内血管畸形或动脉瘤所致。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.卧床休息，头高15度至30度。4.完善相关检查、检验，定期复查头部CT。5.降颅压、止血、抑酸、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生指导进一步诊疗。
诊断结果
硬膜下血肿
【分析总结】
1.头部外伤史明确。
2.头痛，头晕症状逐渐加重。3.头部CT所见。
手术时间: 8. 45-9.30麻醉方式:局麻
手术方式，硬膜下血肿钻孔子流术
手术简要经过:患者右侧卧位，常规碘伏消毒，铺无菌手术单。1%利多卡因10m1手术区局部浸润麻醉，于左侧颞顶部直切口约4cm，分离皮下组织，牵开器牵开皮下组织，颅骨钻孔，止血。切开硬脑膜见酱油样血液谥出，量约150m1，硬膜下放置引流管，生理盐水反复冲洗血肿腔，见冲洗液比较清亮后，凝胶海绵放置骨孔引，逐层缝合头皮，手术完毕。术后病情安返病房，查患者神清语明，肢体活动自如。术中诊断:慢性硬膜下血肿术后处理措施:安返病房。
术后应当特别往意观察的事项:密切观察引流管情况，及生命体征变化。
病例来源：爱爱医
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