左侧肢体瘫痪、言语不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-11 16:49
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体瘫痪、言语不利1个月余。
现病史
患者缘于1个月前无诱因出现左侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，言语含混不清，无神志障碍，无抽搐，饮食可，无二便失禁。在当地卫生院住院治疗10余天，诊断为“脑梗死”，予口服及输液药物（具体不详），症状略减轻。仍左侧肢体活动不利，言语不利，周身乏力。乏力。为行康复治疗，今入我院住院治疗。
既往史
有“高血压”病史3年，最高血压达210/100mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：170/100mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:170/100mmhg。神志清，无口角歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力减退，右侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无浮肿。双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律74次/分，无明显ST-T改变。头颅CT: 1.脑桥、右侧丘脑、 双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶；2.双侧上颌窦及双侧筛窦炎性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
根据患者临床表现及头颅CT检查结果，诊断为：1.脑梗死（恢复期） 2.高血压病3级（很高危）。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，丁苯酞软胶囊口服改善脑微循环及脑血流量，谷红静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点以营养神经。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
脑梗死患者在病情稳定后，需要早期康复治疗，加强肢体功能锻炼，促进神经肌肉功能恢复，有利于减少后遗症，降低致残率。形成二级预防措施，防止出现再次梗死。
病例来源：爱爱医
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