右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:33
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩2月余，加重1天。
现病史
患者缘于2月余前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，于我院诊断为急性脑梗死，予以“奥扎格雷钠、丁苯酞”等药物对症治疗，后于我科系统康复治疗，症状好转出院。1天前患者症状加重，右侧肢体活动不利，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜，未予治疗，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“颈椎病”病史10年，“腰椎间盘突出症”病史10年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：120/70mmHg
T:36.8℃ ,P:70次/分,R:16次/分,BP:120/70mmhg。神清，运动性失语。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手II期，右下肢III期，右上肢屈肌张力增高，改良Ashworth分级I级，病理征阴性。翻身、起坐可***完成，移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，74次/分，电轴左偏。头颅CT: 左侧额颞顶叶及左侧基底节区陈旧性病变，右枕叶及额叶深部缺血性病变，左侧半卵圆中心腔隙灶。脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙片口服以调脂，奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，血栓通静点以活血化瘀，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，消栓肠溶胶囊口服以益气通络，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，盐酸多奈哌齐口服以改善脑功能。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物电反馈、低频电治疗、中频治疗、拔罐疗法、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗改善脑血流，运动疗法以促进运动功能恢复，电动起立床训练改善患者运动平衡，减重支持系统训练纠正患者异常步态，配合针灸治疗**神经肌肉功能恢复，中医熏洗治疗改善患肢血液循环，促进功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意适当锻炼，做好康复训练，降低致残率，提高生活自理能力。形成二级预防方案，防止复发。
病例来源：爱爱医
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