右侧半身不遂、失语患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:32
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、失语1个月余。
现病史
患者缘于1个月余前在安静状态下突发右侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，无饮水呛咳，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无跌倒。到我院脑病科住院治疗，头颅CT检查提示：脑梗死。给予“奥扎格雷钠、长春西汀”等药物治疗，病情稳定后出院。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“系统性红斑狼疮”病史10余年，“高血压”病史5年，血压最高达180/100mmHg。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：91次/分，R：17次/分，BP：150/80mmHg
T:36.6℃ ,P:91次/分,R:17次/分,BP:150/80mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律91次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢I期，肌张力减退，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，91次/分，II III aVF V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT: 左侧半卵圆中心缺血性病变，脑桥、右侧小脑半球、左侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠区及右额叶多发腔隙灶，部分软化，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 4.系统性红斑狼疮
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集聚集，氨氯地平片口服以降压，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀。康复治疗予电动起立床训练以改善平衡功能，气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，中频治疗、低频治疗、拔罐治疗、激光疗法以促进神经肌肉功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 4.系统性红斑狼疮
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意适当锻炼，早期进行康复训练，降低致残率，提高生活自理能力，形成二级预防方案，预防复发。控制好血压、血糖。
病例来源：爱爱医
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