左侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:32
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利2个月余。
现病史
患者缘于入院前2个月突发左侧肢体活动不利，无头晕头痛，恶心、呕吐，于青龙县人民医院查头部CT提示：脑出血。转秦皇岛市第一医院住院治疗，行“颅内血肿清除术”，予“甘油果糖、奥拉西坦、泮托拉唑钠”等药物输液治疗，病情减轻出院。仍左侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，无饮水呛咳，无恶心呕吐，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高血压达180/100mmHg，间断服用降压药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:16次/分,BP:150/100mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，85次/分。偶发房早。头颅CT：右侧额颞顶叶等低混杂密度，右侧丘脑软化灶，脑桥、左侧丘脑、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质疏松，脑萎缩。右额颞顶骨术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。康复治疗予激光疗法、中频脉冲、低频脉冲电疗法、电子生物反馈、拔罐、中医熏药等治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以改善肢体运动功能，电动起立床以促进肢体平衡能力恢复，气压治疗预防静脉血栓，针灸以活血通络。
诊断结果
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
脑出血患者往往有颅内压升高，压迫邻近脑组织。早期要注意控制颅内压，减轻压迫症状。适当锻炼，做好康复训练，降低致残率，减少后遗症，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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