主诉

腰背部及右踝外伤后约2天余。

现病史

患者自述缘于9月12日，因与他人发生争斗，不慎被他人用石头及拳脚击伤腰背部及右踝等处，伤后当时即感腰部及右踝伤处疼痛，腰部不能活动，伤时无昏迷，无恶心及呕吐，无心慌胸闷及呼吸困难，无腹痛及尿血等症状，伤后未进行任何治疗，在朋友家中休息一天疼痛仍无减轻。14日上午来我院法医门诊检查，作腹部及腰椎CT诊断为“第一腰椎横突骨折”，今日来我院要求住院治疗，我科以“腰椎骨折、多处软组织损伤”收住入院。 病程中，患者精神、睡眠、饮食尚可，二便正常，体力下降明显。

既往史

既往健康，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物、食物过敏史，无 家族性遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T：36.7℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
T:36.7℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:150/90mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等， 痛苦面容，扶入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，无明显开放性创口,双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软,无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无挤压痛，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律86次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，左腰部可见散在皮肤擦伤，左肾区有叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理性弯曲正常，四肢无畸形，第三腰椎棘突处有明显压痛，椎旁左侧有明显压痛及叩痛，纵向叩击痛（+）腰部活动受限，右踝部肿胀,外踝及足根部可见皮下淤青，右足活动功能尚可。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：T36.7℃、P86次/分、R20次/分、BP150/90mmHg，神志清楚，胸廓对称，胸廓挤压试验（-）心肺检查无明显异常。腹软无压痛，肠鸣音正常。左腰部可见散在皮肤擦伤，脊柱生理曲度正常，第三腰椎棘突处有明显压痛，椎旁左侧有明显压痛及叩痛，纵向叩击痛（+）腰部活动受限，右踝部肿胀,外踝及足根部可见皮下淤青，右足活动功能尚可。

辅助检查

腰椎及腹部CT平扫报告：L3椎体左侧横突骨折；

初步诊断

L3椎体左侧横突骨折

鉴别诊断

腹腔内脏损伤：空腔脏器损伤表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹膜炎及麻痹性肠梗阻表现，腹部立位平片检查可见气腹征；腹腔实质性脏器（脾、肾）损伤后主要表现为腹痛、血尿及腹腔内脏出血体征，腹部B超、CT等检查可协助诊断。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．给予抗感染、活血散瘀及对症治疗 3.卧床休息，监测生命体征变化，随时做出相应处理。

诊断结果

L3椎体左侧横突骨折

患者一般情况尚可，诉左腰部疼痛较前减轻，可下床活动，小便尚可，无肉眼血尿，无畏寒及发热等症状。体检：神清，生命体征尚正常，心肺及腹检查未见明显异常，左腰部肿胀小腿，触痛及叩击痛存在，右踝部肿胀减轻，皮下青紫明显减轻，有触痛,四肢功能尚可。 嘱出院后继续口服“伤痛宁胶囊”治疗，注意休息，三个月内避免重体力劳动及剧烈运动，定期复查，不适随诊。