主诉

全身多处被火焰烧伤后约6小时

现病史

患者缘于6小时前在扑灭山火时不慎被火焰烧伤，当时即感伤处疼痛，随后伤处起水泡，无昏迷及呼吸困难等症状，伤后即被带离火场，行凉水冲洗伤处等处理，感伤处疼痛无减轻，水泡增多，即被家属送入我院就诊，门诊以“全身多处浅Ⅱ°烧伤”收住入院。 病程中，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常。

既往史

有“心脏病”史5年余。无结核、肝炎结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物、食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：109/65mmHg
T:36.8℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:109/65mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，扶入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身皮肤可见多处大小不等水泡,泡壁较薄，基底部及水泡周围潮红。背部及臀部部分水泡已破溃，少量渗出,创面触痛存在。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律82次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音， 肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢活动功能尚可，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：T36.8℃ P82 次/分 R20次/分 BP 109/65 mmHg，神志清楚，心肺及腹部检查无明显异常，全身皮肤可见多处大小不等水泡，泡壁较薄，基底部及水泡周围潮红。背部及臀部部分水泡已破溃，少量渗出，创面触痛存在。

辅助检查

传染病全套:乙型肝炎表面抗体 396.270 mIU/mL ↑; 电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓; 肝功能一号:谷丙转氨酶 44.0 U/L ↑, 谷草转氨酶 165.0 U/L ↑; 肾功能一号:二氧化碳结合力 21.3 mmol/L ↓, 尿素氮 8.81 mmol/L ↑; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 2635.60 pg/ml ↑, 肌红蛋白 995.80 ng/ml ↑, 肌酸激酶 4551.0 IU/L ↑, 肌酸激酶同工酶 32.1 U/L ↑, 乳酸脱氢酶 308.0 U/L ↑, 心肌钙蛋白Ⅰ 0.847 ng/ml ↑, 羟丁酸脱氢酶 264.0 U/L ↑; 血糖一号:葡萄糖 7.15 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 11.39 X10^9/L ↑; 血型鉴定:红细胞分布宽度-CV 14.80 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 303.20 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 9.72 % ↓, 淋巴细胞计数 1.11 X10^9/L ↓, 血小板压积 0.14 % ↓, 中性粒细胞百分比 82.61 % ↑, 中性粒细胞计数 9.40 X10^9/L ↑。

初步诊断

全身多处浅Ⅱ°烧伤

鉴别诊断

根据病史、症状及体征，诊断已明确，无须与其它疾病相鉴别。

诊治经过

1. 完善辅助检查，了解全身情况。 2．给予抗感染、支持、对症治疗。

诊断结果

全身多处浅Ⅱ°烧伤

患者一般情况尚可，诉背部、臀部及双下肢烧伤创面疼痛轻，下床活动尚可，无畏寒及发热等症状，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征正常，心肺及腹部检查未见明显异常。躯干及双下肢烧伤创面干燥无渗出，触痛轻，双足创面部分结痂已脱落，四肢活动正常。 嘱患者出院后继续外涂“湿润烧伤膏”湿润创面，待焦痂自行吸收、脱落，注意休息，不适随诊。