【病案介绍】
主诉
头晕恶心一小时
现病史
.患者自述骑自行车时与小轿车发生碰撞，伤后香迷，倒地不起。被人叫醒后出现头晕、恶心症状，无呕吐，腰部疼痛，肢体活动尚可。无二便失禁。后被人开车送来我院就诊，门诊行头部CT检查后， 以“脑出血 ”收入院。
既往史
既往脑出血病史7年，高血压病史7年，长期服用依那普利片。偶有头孢关药物过敏。无食物过敏史。
查体
T：36℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：192/97mmHg
T:36℃ ,P:84次/分,R:21次/分,BP:192/97mmhg。入院查体:体温: 36. 0C、脉搏: 84次/分、呼吸: 21次/分、血压: 192/97mmHg,意识清楚，表情痛苦。双侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏，GCS评分=14分， 耳鼻未见流液，右顶枕部肿胀伴压痛。心律齐、呼吸运动规律，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿腹软，平坦，无压痛。腰骶部压痛(+)。四肢肌力V级，肌张力正常，颈无抵抗、克氏、布氏征均末引出，双下肢巴宾斯基征均-
辅助检查
腰椎CT示:腰3-4椎间盘膨出。门诊尾骨正侧位:未见明显异常。
心电图提示:窦性心律，轻度ST-T改变。
血常规提示:WBC:白细胞数目8. 75X10^9/L，中性粒细胞百分比83.7 %，血红蛋白129 g/L， 血小板数目181X10 ^9/L血型: 0型、RH阳性。凝血四项:未见异常。
肝功AST谷草转氨酶54U/L。肾功:未见明显异常。离子测定: P磷0.6mol/L。血脂:未见异常。血糖:7.29 rmol/L
头部CT示: 1.左侧脑出血。2.脑软化灶。3.右顶枕部皮下血肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血2.高血压3.软组织挫伤
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直接暴力伤，血肿本身子起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CI检查有助诊断。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。
诊治经过
脑外科入院1.常规检查。2.二级护理。3.绝对卧床。4.血压、血氧监测。5.完善相关检查、检验。6.降血压、降颅压、止血、营养脑细胞等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.脑出血2.高血压3.软组织挫伤
病例来源：爱爱医
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