【病案介绍】
主诉
咳嗽、头晕、头痛、消瘦20余天,加重伴意识障碍7天
现病史
患者于入院前20余天无明显诱因出现咳嗽、头晕、头痛,并出现消瘦,无发热,无胸痛、气短寒颤、盗汗,曾就诊于清河县人民医院,查胸CT示:肺恶性肿瘤,查头ct示:脑转移性恶性肿瘤,未给予特殊治疗,于入院前7天上述症状加重,出现意识障碍,视力减弱,就诊于河北医科大学附属医院,不能耐受放疗,给予:静点注射用哌拉西林钠他唑以抗感染,鸦胆子油乳注射液以化疗,甘露醇静点以降颅压等对症支持治疗,症状缓解不明显,今为求方便治疗及临终关怀遂就诊于我院,故以“肺恶性肿瘤”收入院。自发病以来,患者精神差,饮食差,睡眠可,二便可,近期体重下降约5KG。
既往史
既往小脑梗死病史3年,末遗留有明显后遗症,否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史
查体
T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：151/72mmHg
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:151/72mmhg。阵发性神志不清,查体欠合作,视力减弱,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗两肺可闻及干性啰音,心界不大,心律70次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。左侧肢体肌力Ⅲ级。
辅助检查
查头CT:脑转移性恶性肿瘤。胸CT示:肺恶性肿瘤,
【诊治过程】
初步诊断
1.肺恶性肿瘤肺部感染2.脑转移性恶性肿瘤
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.给予内科I级护理,暂禁食;2.入院后进一步完善血尿常规、肝功、肾功、电解质等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗;4.向患者及其家属交待病情,患者及其家属表示理解并签字配合治疗。
诊断结果
1.肺恶性肿瘤肺部感染2.脑转移性恶性肿瘤
全部评论
肺癌脑转移 病历书写不规范
肺癌脑转移，小脑梗死治疗后
肺恶性肿瘤 脑转移
肺癌脑转移；左侧肢体肌力三级
结合目前病史及辅助检查，诊断考虑肺癌脑转移
肺癌脑转移瘤多见于肺小细胞癌或者肺腺癌。患者应该行病理检测。脑转移瘤适合放疗，放疗过程中出现颅高压症状，需要降颅压治疗。