【病案介绍】
主诉
左眼视力模糊，眼前有漂动的小黑点三个月。
现病史
患者自三个月前无任何诱因出现左眼视力模糊，眼前有漂动的小黑影，并伴有间断性头晕，不伴心悸胸闷及恶心呕吐等症状，患者发病来精神差，嗜睡，饮食欠佳。
既往史
生于本地，居住条件一般，无不良生活及烟酒嗜好，否认家族遗传病史，轻微高血压病史五年，末曾规律治疗，否认食物及药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：781次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
T:36.6℃ ,P:781次/分,R:19次/分,BP:140/90mmhg。发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结及扁桃体无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜c心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，神经系统检查生理性反射在 ，病理性反射未引出。舌红，苔薄微黄，脉浮数，其它（一）。
辅助检查
头颅CT平扫，左侧放射冠区腔隙性脑梗塞，脑白质疏松。
【诊治过程】
初步诊断
腔隙性脑梗塞（风邪初中经络证）
鉴别诊断
脑血栓形成，少量脑出血。
诊治经过
疏风清热，养血活血。拟大秦艽汤加减。
秦艽15g 川芎10g 当归10g 白芍10g 羌活10g 防风10g 白芷10g 生地10g 茯苓10g 细辛6g 牛夕12g 菊花12q 甘草6g
生姜三片引水煎服，每日一剂分二次早晚温服，连服七剂复诊。
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
病例来源：爱爱医
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