高处坠落至腰部外伤，腰椎压缩性骨折
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-08 14:19
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【病案介绍】
主诉
腰部外伤后疼痛、活动受限3小时
现病史
患者缘于3小时前从高处坠落至腰部外伤，当时患者及即感腰部疼痛难忍，活动轻度受限，无昏迷，无恶心、呕吐，无胸问及呼吸困难现象在当时未予特殊处理，急来我院就诊，门诊查腰椎CT示：L1椎体压缩性骨折；L1、L2右侧横突骨折；T12棘突骨折。为进一步治疗，遂收住我院。患者自外伤以来神清，精神可，未进饮食。睡眠可，无二便失禁。
既往史
既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：125/88mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:125/88mmhg。发育正常，营养中等，神清语利。被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱查体见专科情况。四肢无畸形，各关节活动正常，患肢远端感觉及血运正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无侧弯及后凸畸形，背部无明显青紫及皮肤划痕，腰部局部压痛及椎体叩击痛明显，活动受限，腹壁反射正常，双下肢肌力及肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，远端感觉及血运正常，无痛觉过敏平面。
辅助检查
腰椎CT示：L1椎体压缩性骨折；L1、L2右侧横突骨折；T12棘突骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、第1腰椎骨折（压缩性）；2、T12棘突骨折；3、L1、L2右侧横突骨折。
鉴别诊断
腰椎间盘突出症：患者多有慢性腰痛病史，影像学见腰椎间盘突出，结合影像学检查，可做明确鉴别。
腰椎滑脱：患者多有慢性腰痛病史，影像学见椎体序列异常，结合影像学检查，可做明确鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腰椎压缩性骨折后路切开复位内固定术，术后给予活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。
诊断结果
1、第1腰椎骨折（压缩性）；2、T12棘突骨折；3、L1、L2右侧横突骨折。
【分析总结】
患者外伤致第1腰椎压缩性骨折，胸12椎体棘突骨折，L1、2椎体右侧横突骨折，骨折位置稳定性差，保守治疗，远期预后较差，应积极给予手术治疗，预后较好。
病例来源：爱爱医
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