摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右侧胫骨平台骨折内固定术后

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-08 11:09

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病例摘要

【基本信息】女,55岁

【病案介绍】

主诉

右侧胫骨骨折内固定术后一年半。

现病史

患者自述缘于一年多前,因乘坐摩托车不慎摔伤右膝关节,致右侧胫骨平台骨折,伤后在外院就诊,并行“右侧胫骨骨折切开复位内固定”手术治疗,术后恢复顺利,右膝关节功能恢复较好,多次行X光片检查提示骨折已骨性愈合,但行走时间较长后感膝关节轻度疼痛。今日来我院就诊,并要求在我科住院行内固定钢板取出手术,故我科以“右侧胫骨平台陈旧性骨折术后”收入院。 病程中,患者精神可、睡眠、饮食欠佳,二便情况可,体力正常。

既往史

无肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史,无家族遗传病史,无疫区、疫水接触史。

查体

T:37.0℃,P:77次/分,R:20次/分,BP:129/65mmHg
T:37.0℃ ,P:77次/分,R:20次/分,BP:129/65mmhg。 神志清楚,发育正常,营养中等,自动**,查体合作,对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双眼睑无浮肿,眼球无突出,结膜无充血,虹膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,听力正常。口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大,牙齿排列整齐,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,触觉语颤正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间,锁骨中线内侧0.5cm处,触之无抬举感,心浊音界无扩大,心律77次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未扪及,墨菲氏征(-)未扪及包块,无移动性浊音,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,自主运动尚可,右膝关节下方胫前可见一长约10cm的手术疤痕,无红肿及触痛,皮下可触及部分内固定物,右膝关节伸屈功能尚可,右膝侧方应力试验(+)右下肢负重功能正常,肢端血运及感觉无异常。生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查:右膝关节下方胫前可见一长约10cm的手术疤痕,无红肿及触痛,皮下可触及部分内固定物,右膝关节伸屈功能尚可,右膝侧方应力试验(+)右下肢负重功能正常,肢端血运及感觉无异常。

辅助检查

右膝关节X线示:右胫骨平台陈旧性骨折内固定术后改变,右腓骨近端外生骨疣;

【诊治过程】

初步诊断

右侧胫骨平台骨折内固定术后

鉴别诊断

根据病史及体征,诊断已明确,无需与其它疾病相鉴别。

诊治经过

在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好,骨折线消失,外侧平台向下塌陷,手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板,止血、冲洗切口,清点纱布、器械无误,逐层缝合皮肤切口,敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利,术后安返病房,行抗感染及支持、对症治疗,请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。

诊断结果

在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好,骨折线消失,外侧平台向下塌陷,手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板,止血、冲洗切口,清点纱布、器械无误,逐层缝合皮肤切口,敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利,术后安返病房,行抗感染及支持、对症治疗,请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。

【分析总结】


在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好,骨折线消失,外侧平台向下塌陷,手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板,止血、冲洗切口,清点纱布、器械无误,逐层缝合皮肤切口,敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利,术后安返病房,行抗感染及支持、对症治疗,请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。

病例来源:爱爱医

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