主诉

右侧胫骨骨折内固定术后一年半。

现病史

患者自述缘于一年多前，因乘坐摩托车不慎摔伤右膝关节，致右侧胫骨平台骨折，伤后在外院就诊，并行“右侧胫骨骨折切开复位内固定”手术治疗，术后恢复顺利，右膝关节功能恢复较好,多次行X光片检查提示骨折已骨性愈合，但行走时间较长后感膝关节轻度疼痛。今日来我院就诊，并要求在我科住院行内固定钢板取出手术，故我科以“右侧胫骨平台陈旧性骨折术后”收入院。 病程中，患者精神可、睡眠、饮食欠佳，二便情况可，体力正常。

既往史

无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无家族遗传病史，无疫区、疫水接触史。

查体

T：37.0℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：129/65mmHg
T:37.0℃ ,P:77次/分,R:20次/分,BP:129/65mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，听力正常。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，牙齿排列整齐，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间，锁骨中线内侧0.5cm处，触之无抬举感，心浊音界无扩大，心律77次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，墨菲氏征（-）未扪及包块，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，自主运动尚可，右膝关节下方胫前可见一长约10cm的手术疤痕，无红肿及触痛，皮下可触及部分内固定物，右膝关节伸屈功能尚可，右膝侧方应力试验（+）右下肢负重功能正常,肢端血运及感觉无异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：右膝关节下方胫前可见一长约10cm的手术疤痕，无红肿及触痛，皮下可触及部分内固定物，右膝关节伸屈功能尚可，右膝侧方应力试验（+）右下肢负重功能正常,肢端血运及感觉无异常。

辅助检查

右膝关节X线示：右胫骨平台陈旧性骨折内固定术后改变，右腓骨近端外生骨疣；

初步诊断

右侧胫骨平台骨折内固定术后

鉴别诊断

根据病史及体征，诊断已明确，无需与其它疾病相鉴别。

诊治经过

在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好，骨折线消失，外侧平台向下塌陷，手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板，止血、冲洗切口，清点纱布、器械无误，逐层缝合皮肤切口，敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利，术后安返病房，行抗感染及支持、对症治疗，请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。

诊断结果

在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好，骨折线消失，外侧平台向下塌陷，手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板，止血、冲洗切口，清点纱布、器械无误，逐层缝合皮肤切口，敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利，术后安返病房，行抗感染及支持、对症治疗，请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。

在连硬外麻醉下行“右胫骨平台内固定物取出术”。术中见原右侧胫骨平台骨折愈合良好，骨折线消失，外侧平台向下塌陷，手术顺次取出六枚螺钉及一块钢板，止血、冲洗切口，清点纱布、器械无误，逐层缝合皮肤切口，敷料绷带加压包扎切口。 手术经过顺利，术后安返病房，行抗感染及支持、对症治疗，请注意生命体征及患肢肿胀、血运感觉等情况。