颅脑损伤、脑震荡一例
发布人：
张绿如内科-普通内科 主治医师
更新时间：2018-10-11 08:23
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【病案介绍】
主诉
外伤后头痛1小时
现病史
1小时前，患者骑摩托车过程中，不慎摔倒，头部撞地，当时出现短暂性昏迷，随后意识恢复，有头痛、头昏、头晕症状。当时无恶心、呕吐，出血等。随后拨打120急救送入我院，门诊行头颅CT检查提示未见明显异常。以“颅脑损伤，脑震荡”收住院，发病以来未进饮食，未解二便，体重无明显变化。
既往史
既往体健。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。家族无遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:120/70mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，左耳缘，左脸部，左肘部及左手部多处皮肤软组织擦伤，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。
辅助检查
头颅CT提示：未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1颅脑损伤 脑震荡 2皮肤软组织损伤
鉴别诊断
脑出血，外伤或者高血压，脑血管疾病导致的硬膜外，硬膜下出血，患者会进行性头痛，出现颅内高压，恶心、喷射性呕吐、昏迷等症状，头颅CT或磁共振可以诊断。
诊治经过
入院后给予脱水，营养脑神经，伤口消毒包扎，预防伤口感染等治疗
诊断结果
约1周前，患者在活动后出现头痛，头晕，头昏症状，当时无发热，流涕等症状，未在意，经休息后症状好转，1周来，上述症状间断出现，伴有头昏脑胀感，当地诊所测血压高，为诊治来我院就诊，门诊测血压170/110mmHg，以“高血压3级”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约1周前，患者在活动后出现头痛，头晕，头昏症状，当时无发热，流涕等症状，未在意，经休息后症状好转，1周来，上述症状间断出现，伴有头昏脑胀感，当地诊所测血压高，为诊治来我院就诊，门诊测血压170/110mmHg，以“高血压3级”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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