特重型颅脑损伤患者手术的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-10-08 11:01
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【病案介绍】
主诉
头部外伤约30分钟
现病史
患者约30分钟前车祸伤及头部，伤后昏迷不醒，无呕吐，无呼吸困难，右外耳道活动性出血，无四肢畸形，伤后由120以"脑外伤"收入院。
伤后患者昏迷不醒，无大小便异常。
既往史
身体健康，无药物过敏史
查体
T：35℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：202/98mmHg
T:35℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:202/98mmhg。神志深昏迷，GCS6分（EVM），皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口鼻无出血，右外耳道活动性出血，颈软，无畸形，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，未见伤痕及畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动无畸形，肌力肌张力均正常，无骨折征，生理反射减弱，病理反射未引出。
辅助检查
头部ct：双额颞叶脑挫伤，广泛性蛛网膜下腔出血，右颞骨及乳突骨折，脑萎缩，白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1、特重型颅脑损伤 ：双额颞叶脑挫伤，广泛性蛛网膜下腔出血2、颅骨骨折
鉴别诊断
1、急性硬膜外血肿：患者有典型的中间清醒期及明显颅高压症状，晚期可有小脑幕切迹疝及对侧肢体瘫痪、锥体束征表现。头CT上可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多伴有颅骨骨折表现；
2、胸腹部外伤：患者一般有胸腹部外伤史及胸痛呼吸苦难胸闷气喘和腹胀腹痛等表现，体检可见胸廓皮下气肿、骨擦感，腹部有压痛反跳痛以及肝脾肾区叩痛表现，胸片可见肋骨骨折或胸腔积液积气，腹部彩超可明确有无肝脾肾等实质脏器损伤。
诊治经过
1、预防性抗感染、止血、脱水、护脑、护胃，促醒，吸氧，心电监护，对症等综合治疗；
2、密切观察患者病情变化，谨防出现迟发性颅内出血、颅内出血加重及胸腹腔内出血；
3、完善血尿生化检查。
4、向患者家属交待病情：患者重型颅脑损伤，病情危重随时有死亡可能。若患者颅内出血进行性加重及出现迟发性颅内出血及损伤病情随时加重，昏迷加深，危及生命，有可能出现神经系统并发症及后遗症：植物人生存，瘫痪，失语，脑梗塞，脑水肿，脑肿胀，脑积水，神经精神症状，痴呆，癫痫等，患者年龄加大，有可能出现心肺肝肾功能异常危及生命。患者有可能随时行手术治疗。
5、头部ct动态监测。
6、请上级医师指导治疗。
患者强烈要求手术，在插管全麻下行开颅手术，患者深昏迷，已急诊插管，直接接麻醉机行控制呼吸，控制输液量，桡动脉穿刺测压，根据血压调节药物泵注量，右股静脉穿刺补液测压，根据CVP值调节输液速度，控制颅内压（加深麻醉，过度通气等），监测呼末，监测肌松等措施。术毕导管回ICU，继续观察。
诊断结果
1、特重型颅脑损伤 ：双额颞叶脑挫伤，广泛性蛛网膜下腔出血2、颅骨骨折
【分析总结】
特重型颅脑损伤患者常伴有颅压高昏迷，死亡率高，麻醉风险大，术中可发生急死，需有效沟通。深昏迷着直接插管，其他有咽喉反射或者躁动着需诱导插管，最好用纤维喉镜，避免损伤；合并胸部外伤气胸者需先处理，局麻下置胸腔闭式引流术再插管全麻。围术期注意呼吸循环管理并控制颅内压，术后ICU继续治疗。
病例来源：爱爱医
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