重症颅脑损伤一例
发布人：
付永刚骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2019-03-25 10:02
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【病案介绍】
主诉
外伤后神志不清，头面部出血0.5小时。
现病史
患者于入院前0.5小时因车祸伤(具体受伤情况不详)，伤及头部，伤后神志不清，呼之不应，头面部出血，无肢体抽搐，无呕吐，当地未予特殊处理，他人发现后急打我院120，由我院120接诊入院，急诊科给予建立静脉通路后以“复合伤”收入我科。
既往史
无肝炎及结核病史。无外伤及手术病史。无药物及其他过敏史。
个人史
否认认个人特殊不良嗜好。否认家族遗传病史。
查体
T：35.5℃，P：122次/分，R：25次/分，BP：212/111mmHg
T:35.5℃ ,P:122次/分,R:25次/分,BP:212/111/mmhg。神志不清，深昏迷，呼吸不规则，时有呼吸暂停，全身可见玻璃碎片附着，头面部血渍，前额部可见约10×10cm血肿，表面可见擦伤。双眼球外突，角膜暴露干燥，球结膜充血，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，双侧鼻腔可见血性液及脑脊液溢出，上唇肿胀碎裂，下唇不规则贯通伤，伴活动性出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及肌紧张，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。四肢时有不自主抖动，肌张力高。双侧巴氏征未引出。
辅助检查
CT示颞骨、左顶骨、右颞骨、蝶骨及颅骨骨折，双侧鼻窦、鼻腔及双侧乳突高密度影，右侧颅骨内板下血肿，蛛网膜下腔出血，所示双眼球外突，颅脑皮下软组织肿胀。血气分析：PH 7.23，PCO2 33mmHg,PO2 60mmHg，BE-12.9mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.重症颅脑损伤 脑疝 颅骨骨折 创伤性脑脊液鼻漏 头皮血肿 皮肤擦伤
2.面部损伤 双唇挫裂伤 面部擦伤
3.双眼外伤
4.吸入性肺炎
诊断依据
1.患者，男性，47岁。
2.主因外伤后神志不清，头面部出血0.5小时。
3.查体：患者深昏迷，呼吸不规则，时有呼吸暂停，全身可见玻璃碎片附着，头面部血渍，前额部可见约10×10cm血肿，表面可见擦伤。双眼球外突，角膜暴露干燥，球结膜充血，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，双侧鼻腔可见血性液及脑脊液溢出，上唇肿胀碎裂，下唇不规则贯通伤，伴活动性出血。颈部略抵抗。心肺未见明显异常。肠鸣音未闻及。双下肢无水肿。四肢时有不自主抖动，肌张力高。双侧巴氏征未引出。
鉴别诊断
1.肝脾破裂：患者腹软，无腹肌紧张，扣鼓音，肠鸣音存在，患者无全身湿冷、脉搏细速、低血压等休克表现，入院后急查腹部彩超，未见明显异常游离液体回声，故暂不主持。
2.血气胸：患者胸廓无畸形，无明显呼吸困难及反常呼吸，未见明显骨擦感及皮下捻发音，听诊无呼吸音减弱或者消失，扣诊为清音，故暂不支持。
诊治经过
患者入院后立即给予ICU入院护理常规，暂禁食水，吸氧，保持呼吸道通畅，完善血尿常规、生化全项、凝血四项、心电图等相关辅助检查。患者呈深昏迷状态，呼吸不规则，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，立即给予经口气管插管术，插管成功后吸出大量血性液体，给予吸氧，给予复查头颅CT示颞骨、左顶骨、右颞骨、蝶骨及颅骨骨折，双侧鼻窦、鼻腔及双侧乳突高密度影，右侧颅骨内板下血肿，蛛网膜下腔出血，所示双眼球外突，颅脑皮下软组织肿胀。给予甘露醇静点，降颅压治疗，急诊给予行颅骨血肿清除加去骨瓣减压术，术后给予呼吸机辅助呼吸，药物营养脑细胞、醒脑静促醒、七叶皂苷钠减轻水肿，抗炎祛痰保护胃粘膜及激素减少肺部渗血、补液等综合治疗。病情一直危重，血压下降至83/46mmHg，补充诊断循环衰竭，给予多巴胺持续静脉泵入及对症治疗，经抢救无效死亡。
诊断结果
1.重症颅脑损伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 脑疝 颅骨骨折 创伤性脑脊液鼻漏 头皮血肿 皮肤擦伤
2.面部损伤 双唇挫裂伤 面部擦伤
3.双眼外伤
4.吸入性肺炎
5.循环
【分析总结】
患者目前病情极其危重，脑疝形成，深昏迷状态，呼吸不规则，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，随时可能出现呼吸及心跳骤停而死亡，患者双眼球突出，角膜暴露、干燥，可能导致失明，双唇挫裂伤严重，出血较多，可能引起休克、贫血及伤口愈合不良，继发性感染。
治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。
颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。
病例来源：爱爱医
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全部评论
重症颅脑损伤，病情急危重
颅脑损伤引起的症状有时候挺不稳定的，需要严密观察。
感谢楼主的分享，又学习了
感谢作者分享，患者病情危重无法逆转。查体中缺乏最基本的GCS评分，上传影像图片能让我们更好的学习分析。后面是题外话，我也是用的小米5X！(⑅˃◡˂⑅)