【病案介绍】
主诉
主因:头部外伤治疗后17天入院。
现病史
于入院前17天因头部外伤后转”河北医大二院”住院治疗,经住院治疗后患者病情稳定,为求进一步治疗转入我院入我科,以“颅脑损伤”收住院。患者受伤至今仍诉头晕,记忆力差,睡眠差,来可进食,无恶心及呕吐,无二便失禁
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：135/70mmHg
T:36.4℃ ,P:87次/分,R:18次/分,BP:135/70/mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,右侧面部可见皮肤擦伤结痂己脱落,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯,**及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形,右小腿后侧可见皮肤青紫周围皮肤泛黄,余肢体未见异常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅ct弥漫性，轴索损伤吸收期。胸部CT，肺部感染吸收期
【诊治过程】
初步诊断
1颅内损伤2颅内损伤后遗症3肺部感染
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1给予神经外科二级护理,半流食2静点:脑蛋白水解物,胞二磷胆碱等药物治疗,视察患者病情变化。
诊断结果
1颅内损伤2颅内损伤后遗症3肺部感染
病例来源：爱爱医
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