颈椎病伴自发性脑出血1例
张豆豆中医科-中医综合科 主治医师
更新时间：2018-09-29 14:55
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【病案介绍】
主诉
颈项部伴右上肢酸痛1月
现病史
患者1月前在无明显诱因下出现颈肩部僵硬、酸痛，伴右上肢酸痛，无头晕、头痛，当时因工作繁忙，未予重视及处置，其后症状时轻时重，为求明确诊疗到我院就诊，查颈椎DR示：颈椎退行性变，为求针灸治疗到我科就诊，由门诊拟“神经根型颈椎病”收住入院。刻下：患者颈肩部僵硬、酸痛，右侧上肢酸痛，睡眠饮食可，二便调，体重未见明显减轻
既往史
平素健康状况:一般
疾病史:腰突症、高血压病、冠心病病史史
传染病史:否认“结核、伤寒”等传染病史，肝炎病史
预防接种史:无
预防接种药品:/
手术外伤史:手术史：否认手术史
外伤史：否认外伤史
输血史:无输血反应:无
药物过敏史:否认药物过敏史
过敏药物名称:无
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：140/100mmHg
T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。颈肩部肌肉紧张，右侧肩背部压痛，C2-7右侧椎旁压痛，右肩关节活动度正常，右臂丛神经牵拉试验阳性。心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，腹部平坦，未触及包块，肝脾肋下未及。腰部肌肉紧张，L3-S1椎旁压痛，挺腹试验阳性，直腿抬高试验：双侧65度。生理性反射正常，病理性反射阴性
辅助检查
颈椎DR(2018-07-07本院）：退行性变，曲度变直。7月14日查头颅CT示：右侧脑室前角见斑片状高密度影，请结合临床和其他检查，除外脑出血。胸椎DR：退行性变。7月25日复查头颅CT:右侧脑室前角旁脑出血吸收期改变。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:1.项痹病(风寒湿阻证)
西医诊断:1.神经根型颈椎病
2.腰椎间盘突出症
3.高血压病3级（极高危）
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
5.慢性乙型病毒性肝炎
鉴别诊断
神经根型颈椎病可与下列疾病鉴别：①应与前斜角肌综合征相鉴别，后者颈项部疼痛，患肢有放射痛和麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，艾迪森氏试验阳性。②可与颈部风湿病相鉴别，有颈肩上肢以外多发部位疼痛史，无放射性疼痛，无反射改变，麻木区不按脊神经根阶段分布，该病与天气变化有明显关系，服用抗风湿类药物症状可缓解。③还与落枕相鉴别颈项强疼，无手指发麻症状，起病突然，以往无颈肩症状
诊治经过
患者入科后予完善检查，治疗上予活血通络等药物治疗，配合**、推拿、磁热等对症处理。7月14日查头颅CT示：右侧脑室前角见斑片状高密度影，请结合临床和其他检查，除外脑出血。胸椎DR：退行性变。补充诊断：脑内出血。调整为一级护理，予营养脑细胞、护胃、脱水降颅压等对症支持处理，7月18日复查头颅CT1、右侧脑室前角见斑点状略高密度影，请结合临床，与2018.7.14老片比较，血肿大部分吸收好转。右侧基底节腔隙性脑梗塞（陈旧性），7月25日复查头颅CT：右侧脑室前角旁脑出血吸收期改变。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。
诊断结果
中医诊断:1.项痹病(风寒湿阻证)
西医诊断:1.神经根型颈椎病
2.腰椎间盘突出症
3.高血压病3级（极高危）
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
5.慢性乙型病毒性肝炎
6.脑内出血
【分析总结】
1.患者颈项部伴右上肢酸痛1月，故辨病为“项痹病”，系因患者常年劳作，常汗出当风，受风寒之邪，邪气侵袭肌腠，致使气血运行受阻，出现颈肩酸痛，邪气侵入经络，出现颈部僵硬，寒邪最易伤阳，阳气不通，故出现肢体酸胀麻木，舌淡，苔薄白，脉浮紧，皆为感受风寒之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“风寒湿阻证”范畴
2.本例患者治疗颈椎病期间，体检CT时发现脑内出血，患者自身并无头晕、头痛，偏身活动不利等神经系统局灶症状，考虑是由于脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血出现神经缺损症状而不出现头痛取决于出血部位。头痛并不是脑出血必有症状，深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙时常会出现头痛。
3.此患者突发脑内出血，考虑与平素高血压病相关。另外长期口服阿司匹林等抗凝药大概也有4%-20%发生脑出血，发病前应用阿司匹林肠溶片是入院第二天血肿扩大的预示因素。
病例来源：爱爱医
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