主诉

头晕伴颈项部酸痛4天

现病史

患者4天前在无明显诱因下出现头晕，恶心欲吐，伴颈项部酸痛，无视物旋转，无意识障碍，无肢体活动障碍，当时因工作原因，未予重视及处置，症状未见缓解，为求明确诊疗，遂于今日来我院就诊，门诊拟“椎动脉型颈椎病”收住院。现症：头晕，恶心欲吐，颈项部酸痛，无视物旋转，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，食纳睡眠可，二便调

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：105/70mmHg
T:36.5℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:105/70mmhg。中医望闻切神色:神清发育:正常营养:中等 面容:无病容形态：中等语声：正常 表情:自如**:自动**气息：正常 神志:清楚舌象：舌暗红，苔厚腻脉象：弦滑 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:C2-7椎旁压痛，颈部旋转试验阳性 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:86次/分心律:整齐心律：86次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:正常 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

2018.09.21血常规示：未见异常。2018.09.21电解质示：钾(K)3.79mmol/L，乙肝表面抗原(免疫)(HBsAg)阴性。2018.09.21肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)12U/L，谷草转氨酶(AST)18U/L，葡萄糖(GLU)5.33mmol/L，总胆固醇(CHOL)4.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.8mmol/L。2018.9.27日查颈椎DR示：退行性变，曲度变直

初步诊断

中医诊断:1.眩晕病(痰湿阻络证) 西医诊断:1.椎动脉型颈椎病

鉴别诊断

①应与美尼尔氏病鉴别，最为常见，达70%左右。以反复发作的眩晕为特点，伴耳鸣、眼球震颤，病程长了造成听力下降。发作时病人不敢睁眼，睁眼则周围影物转动，闭眼感觉自身在转动，并出现恶心呕吐、面色苍白、出汗，有的病人还有头痛、脉快、血压低表现。眩晕可持续数小时到数日，逐渐减轻；②还可与植物神经功能紊乱症，发作性眩晕，在精神紧张、疲劳后发病，经过休息1～2天内好转，无任何后遗症，做各项检查均正常

诊治经过

患者入科后予完善检查，2018.09.21血常规示：未见异常。2018.09.21电解质示：钾(K)3.79mmol/L，乙肝表面抗原(免疫)(HBsAg)阴性。2018.09.21肝功能示：谷丙转氨酶(ALT)12U/L，谷草转氨酶(AST)18U/L，葡萄糖(GLU)5.33mmol/L，总胆固醇(CHOL)4.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.8mmol/L。2018.9.27日查颈椎DR示：退行性变，曲度变直。治疗上予扩血管、止晕等药物治疗，配合**、推拿、磁热等对症处理

诊断结果

中医诊断:1.眩晕病(痰湿阻络证) 西医诊断:1.椎动脉型颈椎病

1.患者头晕，恶心欲吐，颈项部酸痛，故辨病为“眩晕病”。系因患者嗜食肥甘厚腻，脾失健运，影响水湿运化，日久生湿化痰，痰浊上泛于脑窍，致使清窍失养，故出现头晕。脾在体和肉，失于健运，痰湿内阻，阻滞气血，故颈部酸痛，舌暗红,苔厚腻,脉弦滑，皆为痰湿之征，四诊合参，故辨证为祖国医学之“痰湿阻络证”范畴。 2.颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。颈椎间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化 3.本例患者长期伏案工作，手机控，不注意保护颈椎，加之平素饮食不节，情志不畅，易生痰湿，阻滞脉络，淤阻不通，故发本病。针药并进，预后尚可。