【病案介绍】
主诉
头晕10余天入院
现病史
缘于入院前1余天,无明显诱因出现头晕,无头痛,视物不清,觉晕晕沉沉,觉上肢麻木,无力,无肢体活动障碍,于位置及活动无关,重时伴摔倒,双下肢无力,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛唼,无胸痛、胸痛,无膜痛、腹泻,昨日就诊于我院门诊头颅磁共振示:右侧小脑点片状软化灶:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变:脑萎缩:左侧眼球晶状体异常信号影建议结合病史;颈3-4、4-5、5一6椎间盘向后突出;颈椎骨质增生,椎间盘变性。为进一步诊治而来我院,遂以脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往冠心病病史8年,口服保心丸治疗;高血压病史3年,口服尼福达治疗,血压控制可,无糖尿病病史,诉对磺胶类、苯**钠药物有过敏史。
查体
T：36.1℃，P：52次/分，R：17次/分，BP：165/100mmHg
T:36.1℃,P:52次/分,R:17次/分,BP:165/100mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律52次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:右侧小脑点片状软化灶:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变:脑萎缩;左侧眼球晶状体异常信号影建议结合病史:颈椎磁共振示:颈3-4、4-5、5-6帷间盘向后突出;颈椎骨质增生,椎间盘变性。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常窦性心动过缓;4.颈椎病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待果回报以指导进一步临床用药内科二级护理、低脂低盐饮食,给子静点依达拉奉、天麻素、丹参多酚酸盐等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予口服硝苯地平緩释片、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片卡托普利片;静点盐酸川芎嗪、奥扎格雷钠、紅花黄色素氯化钠、奥拉西坦,等药物治疗,密切观察病情变化。
全部评论
这份病历写的真好，能引起很多单纯头晕人们的高度重视。