【病案介绍】
主诉
头、右肩部及腰背部外伤后疼痛2个多小时入院。
现病史
于大约2个多小时前不慎被机动车撞伤,患者自诉当时意识不清,在当地未予特殊处理,急送来我院,患者***后逐渐清醒,清醒后感头痛、头晕,右肩部及腰背部头痛,活动时加重,行头颅CT示:右侧颞顶部头皮软组织肿胀。右肩部及胸部X片未见明显异常。患者及家属为要求进一步观察治疗入住我科,故收住院治疗。患者自受伤以来无恶心及呕吐,无心慌气短等不适,无二便失禁
既往史
患者否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病及心脏病史,否认外伤、手术及药物过敏史,无输血史。
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：163/104mmHg
T:36.1℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:163/104mmhg。发育正常,营养中等神清语利,自动**,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右侧颞顶部头皮软组织肿胀,局部触压痛明显,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口未见异常分泌物。胸廓对称,两侧呼吸动度基本一致,触觉语颤均等,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哪音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心律72次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,腹叩鼓音,移动性浊音阴性。脊柱无侧弯及后凸畸形,腰背部两侧无明显红肿,腰部两侧触压痛明显,腰部活动时疼痛加重。四肢无畸形,右肩部周围稍肿胀,肩关节周围触压痛,未触及明显骨擦感,肩关节活动受限,被动活动时疼痛加重,右上肢远端血运及感觉正常,活动尚可。其他肢体活动自如,肌力及感觉正常。
辅助检查
头颅CT示:右侧颞顶部头皮软组织肿胀。右肩部及胸部X片未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1、外伤后头痛、头晕;2、右侧颗顶部头皮软组织损伤;3右肩部软组织损伤;4、腰背部软组织损伤
鉴别诊断
硬膜下出血,患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影,可鉴别。
诊治经过
入院后给予骨科一级护理,流食,静点脱水药物及营养脑细胞药物治疗,观察病情变化,必要时进一步复查。
诊断结果
1、外伤后头痛、头晕;2、右侧颞顶部头皮软组织损伤;3右肩部软组织损伤;4、腰背部软组织损伤
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