【病案介绍】
主诉
言语不利伴右侧肢体无力6小时入院。
现病史
患者于入院前6小时无明显诱因出现言语不利、右侧肢体无力,头痛,无恶心、呕吐,小便失禁,无抽搐,无发热等不适,当时自测血压180/100mmHg,自服降压药后(名量不详)症状无缓解,急来我院就诊,门诊查头颅CT示:左侧基底节区出血,故门诊以“脑出血”收入院。
既往史
既往高血压病史10年,口服复方利血平治疗(具体量不详),血压控制不详。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。
查体
T：36.1℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：150/92mmHg
T:36.1℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:150/92mmhg。神志清楚,不完全性运动性失语。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。右侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。心律64次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿右侧上、下肢肌力II级,肌张力低。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧 Babinski征(+)。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区出血
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血2.高血压3级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
给予内科一级护理,低盐、低脂饮食,口服硝苯地平缓释片以降压,静点吡拉西坦以营养脑细胞、甘露醇以脱水、降颅压、西咪替丁以保护胃黏膜等治疗。已送检血、尿、便常规,血脂,血糖肝功能,肾功能,血凝,电解质,心肌酶以指导治疗。注意观察患者病情变化。
诊断结果
1.脑出血2.高血压3级。
病例来源：爱爱医
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