三轮车上摔倒致颈椎骨折、全身多发性软组织损伤
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-11 11:14
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【病案介绍】
主诉
女性,60岁
颈部及全身多发性外伤2天
现病史
患者自诉于2天前，从三轮车上摔倒，当时伤及头颈部及全身多处，伤后即感头晕、头痛，疼痛呈持续性隐痛不适，伴阵发性加剧，双上肢麻木感，不伴有昏迷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及大小便失禁等症，亦无心慌、胸闷等症，到曾都区中医院行X片检查提示：右侧肩胛骨未见明显移位性骨折，建议必要时复查或进一步检查，排除隐匿性骨折，右肺感染性病变，建议结合临床；颈椎CT检查提示：第5颈椎右侧横突及第6颈椎右侧椎弓骨折，必要时复查或进一步检查。（提示：部分椎间盘突出）；今为求进一步治疗，来我院就诊，经门诊检查后我科以“颈椎骨折”收入院。
病程中患者精神软、睡眠及饮食欠佳、二便情况可，体力下降明显。
既往史
否认肝炎、心脏病、糖尿病等病史，有肺结核病史10年余，现已愈；有高血压病史若干年，未正规服药治疗；有慢性支气管炎病史若干年；否认外伤、手术及血制品史。出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：172/73mmHg
/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅检查见专科情况，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱无畸形功能障碍，四肢情况未见明显异常。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查:BP172/73mmHg，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。颈软、无明显抵抗，颈椎第5、6椎体压痛（+），右侧肩关节活动受限，双上肢麻木，末梢感觉功能迟钝；余（-）。
辅助检查
X片检查提示：右侧肩胛骨未见明显移位性骨折，建议必要时复查或进一步检查，排除隐匿性骨折，右肺感染性病变，建议结合临床；颈椎CT检查提示：第5颈椎右侧横突及第6颈椎右侧椎弓骨折，必要时复查或进一步检查。（提示：部分椎间盘突出）
【诊治过程】
初步诊断
1、颈椎骨折；2、全身多发性软组织损伤；3、高血压；4、慢性支气管炎；5、肺部感染。
鉴别诊断
脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等,多伴有剧烈呕吐,生命体征不稳定,可有血压升高,脉率下降等,双侧瞳孔不等大,一侧光反射可迟钝. 作头颅CT可见颅内出血灶及水肿带,脑中线可向一侧偏移。
诊治经过
1. 完善辅助检查，进一步明确诊断；
2．立即予脱水、抗感染、止血、营养神经、降压、支持对症治疗；
3.绝对卧床休息，严密监测患者生命体征变化，随时做出相应处理
诊断结果
1、颈椎骨折；2、全身多发性软组织损伤；3、高血压；4、慢性支气管炎；5、肺部感染。
【分析总结】
患者诉颈部及右侧肩背部感疼痛，疼痛呈持续隐痛，无阵发性加剧，无恶心、呕吐、呕血、黑便及心慌、胸闷等症。未诉其它特殊不适，精神软、睡眠可、饮食欠佳、二便尚可。体检：神清，生命体征尚稳定，心、肺检查未见明显异常，右侧肩胛部及颈椎压痛，全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。患者要求出院，劝阻无效，自行出院，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，续行抗感染、营养脑细胞、支持对症治疗，若出现突然昏迷，剧烈头痛、呕吐，胸部疼痛加重等症，则需立返院治疗，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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