【病案介绍】
主诉
女性，54岁，公务员
头部外伤短暂意识不清伴恶心约1小时入院
现病史
患者缘于入院前约1小时被机动车辆撞伤头面部,随即意识不清呼之不应约数十分钟,醒后不能对受伤经过记起,并自感头部疼痛口唇破裂出血,双膝关节疼痛,有恶心未呕吐,无胸闷气短、抽搐、偏瘫、偏盲症状。当地末做处理急诊入我院查头颅CT示:未见异常。为进一步诊治入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：130/75mmHg
mg发育正常,营养中等,神志尚消,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右颞
部皮肤肿胀压痛,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻突无压痛。口唇无发绀,口唇上唇右侧可见一约0.2cm皮肤裂伤有渗血,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无踦形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5助间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律60次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。服软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3一5次分。**及外生殖器发育正常。脊柱无側弯,四肢无畸形,双膝关节皮肤有散在擦伤压痛明显,未触及骨质摩擦感,活动自如四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅T扫描示：未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑震荡2面部软组织损伤3上唇皮肤裂伤4双膝组织损伤。
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1.脑震荡2面部软组织损伤3上唇皮肤裂伤4双膝组织损伤。
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