【病案介绍】
主诉
胸闷、气短,伴咳嗽、咳痰7天入院。
现病史
于入院前约7天,无明显诱因出现胸闷短,伴咳嗽、咳痰,遂就诊于南宫市人民医院,在南宫市人民医院诊断为:左侧液气胸;右侧支气管肺炎(2018-09一14)。遂在“某医院”给予头孢类抗生素等药物静点,效果不佳,为进一步诊治,而来我院就诊,门诊查胸部DR片示:左侧自发性气胸;左侧胸膜肥厚伴钙化;右侧支气管肺炎;右侧少量胸腔积液;心脏增大、心包积液。门诊以“左侧自发性气胸、右侧支气管肺炎”收入我科。
既往史
患慢性支气管炎病史40余年,未予规范化治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及药物过敏史无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：128/76mmHg
T:36.7℃ ,P:104次/分,R:18次/分,BP:128/76mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结不大。头颅无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,耳鼻口未见明显异常。颈软,气管居中无移位,甲状腺不大,颈浅静脉无怒张。腹部平坦,未见冒肠型及蟠动波,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常存在,双肾区无叩击痛。**及外生殖器未见明显异常,脊柱侧弯,关节活动可,腱反射存在,病理反射未引出。
专科情况:胸廓不对称,左侧胸廓缩小塌陷,呼吸动度减弱,语颤减弱,左肺叩诊呈鼓音,呼吸音消失,右肺叩诊呈清音,可闻及干湿性啰音,心律104次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查
胸部DR片示:左侧自发性气胸;左侧胸膜肥厚伴钙化:右侧支气管肺炎:右侧少量胸腔积液;心脏增大、心包积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧自发性气胸;2.慢性支气管肺炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.外科二级护理;2.普食;3.治疗方案:向患者家属交待病情,在局麻下行左侧胸腔闭式引流术,现给予氧气吸入,抗生素等药物静点治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.左侧自发性气胸;2.慢性支气管肺炎
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