【病案介绍】
主诉
间断咳嗽、咳嗽伴发热3天入院
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现咳嗽,咳,为少量白色粘痰，量不多,为阵咳,伴发热,体温最高时达39.5℃,无头痛及胸闷、咯血等不适,在当地给予退热药物(具体名量不详)治疗,症状稍好转,后反复发作,进一步诊治前来我院就诊,门诊查胸片示:支气管炎。故以“肺部感染”收住院
既往史
既往有贫血、血小板减少症60年,间断口服药物(具体名量不详)治疗:症状控制可;有冠状动脉粥样硬化性心脏病20年,平时口服硝酸异山梨酯、症状控制可否认高血压、糖尿病等疾病病史
查体
T：36.9℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
T:36.9℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:110/70mmhg。神志清楚,查体合作。双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳，鼻未见异常，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗。眼睑苍白,口唇无紫绀,两肺叩清音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律84次/分,律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无指凹性水肿，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出
辅助检查
胸片示:支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.贫血4.血小板减少症5.肝囊肿6左肾囊肿
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
给予内科一级护理,低脂饮食,给予口服阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、稳定粥样斑块,阿托伐他汀钙片以降血脂,硝酸异山梨酯以扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量,复方丹参滴丸以活血化瘀,阿胶黄芪口服液以益气补血,静点清开灵以清热解毒,阿莫西林克拉维酸钾以抗感染等药物治疗,已开血尿便常规,血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等相关检查以助诊,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.肺部感染2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.贫血4.血小板减少症5.肝囊肿6左肾囊肿
病例来源：爱爱医
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