【病案介绍】
主诉
头部外伤后出血1小时入院。
现病史
于入院前约1小时不慎被车撞伤头部,受伤后惠者未出现意识障得,可清楚的回忆起受伤经过,自觉伤处疼痛明显,出血无明显头痛头晕,无恶心呕吐,为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:左顶头成软组织肿胀;蛛网膜下腔出血。家属为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血”收住院。忠者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往患有高血压病史约10年,平素口服尼群地平及阿替洛尔控制血压良好,患有糖尿病约3年,口服二甲双胍控制血糖良好,否认冠心病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：145/80mmHg
T:36.1℃ ,P:71次/分,R:18次/分,BP:145/80mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左枕顶部可见一长约1.5cm的皮肤创口,深达皮下,边缘不齐,呈活动性出血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧外耳道未见异常分泌物,鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,各鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔黏膜正常,咽部无红肿,扁桃体不大。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左顶头皮软组织肿胀;蛛网膜下腔出血。
【诊治过程】
初步诊断
1、创伤性蛛网膜下腔出血;2、头皮裂伤;3、高血压病;4、2型糖尿病。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
诊疗计划,给予神经外科一级护理,流食,创口处清创合,破伤风抗毒素肌注,静点抗生素、营养脑细胞及缓解血管痉挛等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
过量使用DXM时，其活性代谢产物右啡烷抑制N-甲基-d-天冬氨酸(N-methyl-d-aspartate, NMDA)受体。这一作用产生类似于**和PCP的神经行为学作用，包括幻觉、“**”感及分离感。DXM还可抑制外周和中枢神经系统肾上腺素能神经递质再摄取，导致心动过速、高血压和出汗。
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