【病案介绍】
主诉
患者主因"步态不稳4天"入院；
现病史
患者于入院前4天无明显诱因出现步态不稳，行走左右歪斜，伴轻度头晕，无头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，无发热，无汗出，无咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，无腹痛，无二便异常，在家未特殊治疗，症状持续不缓解，求进一步治疗***。患者自发病以来，神志清楚，精神差，睡眠差，进食可，大小便正常。
既往史
2016年9月曾因头晕，不能站立及行走，诊断"脑梗塞"住院治疗，未留明显后遗症。同期发现"高血压"，出院后口服"硝苯地平缓释片"控制，自诉血压水平控制尚可；否认"冠心病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种不详。
查体
T：36.1℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg
T:36.1℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:150/90mmhg。神志清楚，精神差，言语清晰流利，呼吸平稳，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，双下肢无水肿。左侧Babinski征（+）。
辅助检查
心电图：窦性心律，大致正常心电图。颅脑MRI：脑内散在缺血灶。血常规组合(抗凝血):CRP1 4.17 mg/L、WBC 3.90 10~9//L、Neu# 2.67 10~9//L、NEU% 68.54 %、RBC 4.05 10~12/L↓、HGB 113.00 g/L↓、PLT 143.00 10~9/L。葡萄糖(干化学)(抗凝血): 4.30 mmol/L。电解质(血清):CRE 95.40 umol/L↑、IBIL 18.20 umol/L↑，肝功1(血清):TP 60.50 g/L↓、GLO 18.40 g/L↓、TBIL 24.60 umol/L↑、PA 169.30 mg/L↓、CHE 3062.00 U/L↓，心肌酶(血清):GGT 8.70 U/L↓、CK 260.50 U/L↑、a-HBDH 248.30 U/L↑。血脂未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.高血压 3.肾功能异常
鉴别诊断
脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予口服"硝苯地平缓释片，阿司匹林肠溶片，辛伐他汀片，氟桂利嗪胶囊"，静点"银杏达莫注射液，吡拉西坦注射液，胞磷胆碱注射液，丹参注射液，黄芪注射液，奥扎格雷"以改善脑循环、营养脑神经，抗血小板聚集，控制血压等综合支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.高血压 3.肾功能异常
病例来源：爱爱医
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感谢楼主分享，学习了！