面神经炎口眼歪斜1周
张豆豆中医科-中医综合科 主治医师
更新时间：2018-09-27 22:12
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【病案介绍】
主诉
口眼歪斜1周
现病史
患者1周前在坐车外出，窗口受风、受凉后出现右侧额纹变浅，眼闭合不全，鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，无头昏、头痛，无肢体活动障碍等神经系统局灶症状，至村卫生室输液治疗，效果不显，现患者为求明确诊疗，前来我科就诊，门诊拟“周围性面神经麻痹”收住，病程中患者神清，口眼歪斜，无发热、头痛，无肢体活动障碍，饮食二便可，体重未见明显减轻
既往史
平素健康状况:一般
疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史
传染病史:否认“结核、伤寒”等传染病史，慢乙肝病史
手术史：否认手术史
外伤史：否认外伤史
输血史:无 输血反应:无
药物过敏史:否认药物过敏史
过敏药物名称:无
查体
T：36.3℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
T:36.3℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:120/80mmhg。神清，精神可，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧额纹变浅，右侧眼睑闭目露睛，右侧口角下垂，露齿试验：右上3.5颗，右下4颗，左上下4颗，右侧鼻唇沟变浅。鼓腮右侧漏气，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，腹部平坦，肝脾肋下未及，生理性反射正常，病理性反射阴性
辅助检查
头颅CT（2018-08-17 本院）：未见明显异常。腹部彩超：轻度胆囊炎。2018.08.18 血常规示：单核细胞百分比(MONO%)10.6%，单核细胞绝对值(MONO#)0.88*10^9/L。2018.08.18 大生化示：谷丙转氨酶(ALT)32U/L，谷草转氨酶(AST)21U/L，球蛋白(GLB)23.2g/L，葡萄糖(GLU)4.33mmol/L，总胆固醇(CHOL)3.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.37mmol/L。2018.08.18 电解质示：钾(K)3.73mmol/L，乙肝表面抗原(免疫)(HBsAg)阳性(+)，乙肝e抗体(免疫)(HBeAb)阳性(+)，乙肝核心抗体(免疫)(HBcAb)阳性(+)。胸部CT（2018-08-18 本院）：左肺上叶陈旧性病灶，两侧胸腔少许积液。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断: 1.面瘫病(风寒袭表证)
西医诊断: 1.周围性面神经麻痹
2.慢性乙型病毒性肝炎
3.轻度胆囊炎
鉴别诊断
①应与脑梗塞、脑出血相鉴别：后两者均可有口眼歪斜等症状，但都伴有肢体症状，出现肢体麻木或肢体活动障碍，严重者可出现神志异常、偏盲等症状，查体巴彬斯基征阳性，头颅CT、MRI可明确鉴别。②可与中枢性面神经麻痹相鉴别，后者额纹不消失，口角歪向健侧，常伴有肢体感觉异常或活动障碍等症状，头颅CT或MRI可明确鉴别。
诊治经过
患者入科后予完善检查，2018.08.18 血常规示：单核细胞百分比(MONO%)10.6%，单核细胞绝对值(MONO#)0.88*10^9/L。2018.08.18 大生化示：谷丙转氨酶(ALT)32U/L，谷草转氨酶(AST)21U/L，球蛋白(GLB)23.2g/L，葡萄糖(GLU)4.33mmol/L，总胆固醇(CHOL)3.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.37mmol/L。2018.08.18 电解质示：钾(K)3.73mmol/L，乙肝表面抗原(免疫)(HBsAg)阳性(+)，乙肝e抗体(免疫)(HBeAb)阳性(+)，乙肝核心抗体(免疫)(HBcAb)阳性(+)。胸部CT（2018-08-18 本院）：左肺上叶陈旧性病灶，两侧胸腔少许积液。头颅CT（2018-08-17 本院）：未见明显异常。腹部彩超：轻度胆囊炎治疗上予活血化瘀通络、营养神经等药物治疗，配合**、理疗、磁热等对症处理。
诊断结果
中医诊断: 1.面瘫病(风寒袭表证)
西医诊断: 1.周围性面神经麻痹
2.慢性乙型病毒性肝炎
3.轻度胆囊炎
【分析总结】
1.患者神清，口角歪斜，无半身不遂，昏迷，言语清晰等症，辨病为中医“面瘫病”。患者坐车外出，不慎感受风寒之邪，邪气侵袭面部阳明少阳脉络，引起经气阻滞，经脉失养，肌肉纵缓不收，故右侧口眼歪斜，舌淡，苔薄白，脉浮紧，皆为风寒之征，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“风寒袭表证”范畴。
2.本证应该和风热袭络证相鉴别 ：后者突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。据上可资鉴别
3.面瘫属于针灸适宜病证，针药治疗效果颇好。本例患者采用地仓穴透刺颊车穴，阳白穴透刺鱼腰穴，承泣穴透刺巨髎穴，配合远端取穴（合谷穴、太冲穴、内庭穴等）舒筋通络，辅以翳风穴温针灸，共灸两壮。配合牵正散加减，针药结合，治疗10天治愈
病例来源：爱爱医
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