主诉

颈肩腰腿疼痛10年,加重1个月

现病史

患者10年前无明显诱因出现颈肩腰腿疼痛,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其 他不适,多方就诊以腰椎间盘突出症予以治疗效果不明显,1月前患者上述症状加重,遂来我 院就诊,门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。入院症见:患者神清,精神尚可,颈肩腰腿疼痛 明显,逐渐加剧,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕等不适症状,睡眠欠佳,饮食尚可 便调,体重无改变

既往史

既往患有颈椎病数十年,否认肝炎、结核、疟疾史,否认高血压、心脏病、糖尿病史 否认药物及食物过敏史,否认外伤、输血史。预防接种史不详 个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史 无烟酒等嗜好 月经史:月经史正常 婚育史:已婚已育,家人体健 家族史:否认有家族性疾病及遗传病史

查体

T：366℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：25/84mmHg
T366°CP:69次/分R:18次/分BP:284mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动**,应答切题,查体合作。全身皮肤 粘膜无黄染,未见肝脏,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无龋齿,牙龈无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心律次87/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿**及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性。 专科情况 查体:T:366°CP:69次份分R:18次分BP25/84mmHg神志清楚,颈静脉无怒张,胸廓无畸,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界无扩大,心律:69次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软,无压痛及反跳痛,肝肋下缘未触及肿大,质软,无触痛,移动性浊音未叩出,肠鸣音活跃,双下肢无水肿,颈椎C3-6、腰椎L3-5局部有压痛感。生理反射存在,病理性反射未引出

辅助检查

心电图示:窦性心律,大致正常心电图腰椎DR片示:L35骨质增生,退行性病变,腰椎侧弯呈S型,颈椎DR片示:C3-6骨质增生

初步诊断

1.腰椎间盘突出症 2.混合型颈椎病 3.坐骨神经痛

鉴别诊断

1.患者颈肩腰腿疼痛10年,加重1个月 2.患者10年前无明显诱因出现颈肩腰腿疼痛,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其他不适多方就诊以腰椎间盘突出症予以治疗效果不明显,1月前患者上述症状加重,遂 来我院就诊门诊以“腰椎间盘突出”收住入院

诊断结果

腰椎间盘突出症

【诊疗经过】 入院后完善相关检查,具体检查结果如下:血脂、离子示:葡萄糖7.50mmoL、氯110.0mmoL镁1.09mmoL、高密度脂蛋白胆固醇1.02mmoL、载脂蛋白B0.94g/L、超敏C反应蛋白20mg/L,三大常规未见异常。患者入院后经化验查体,诊断明确,予物理康复理疗及预防骨质疏松等综合治疗,密切观察病情变化。
【病例分析】 病人因颈肩腰腿痛加重入院，入院诊断腰椎间盘突出症。DR示L3一5骨质增生，退行性病变，腰椎侧弯S型，颈椎C3-6增生。常规治疗，症状明显好转，嘱出院注意休息，避免受凉负重，睡硬板床，不适随诊。