肠炎间断性腹泻20余天
发布人：
张绿如内科-普通内科 主治医师
更新时间：2018-09-26 23:38
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【病案介绍】
主诉
间断性腹泻20余天，代诉入院
现病史
约20天前，患儿无明显诱因出现发热，腹泻症状，为稀糊状便，有时伴有水样便，每天十余次，无恶心，呕吐症状，于当地医院就诊，化验血常规，大便常规后诊断为“肠炎”，门诊给予抗感染，保护肠粘膜，止泻等治疗后，发热症状消失，腹泻症状无明显好转。20天来，先后服用过蒙脱石散，鞣酸蛋白酵母散，消旋卡多曲，布拉氏杆菌等，均无明显效果。为诊治来我院就诊，门诊以“肠炎”收住院，发病以来饮食可，睡眠良好，小便量少，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史，家族无遗传病史。
查体
T：36.6℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：-mmHg
神志清楚，精神差，慢性面容，发育正常，营养良好。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻翼无煽动，鼻腔未见异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中。咽红，扁桃体不大。颈软，颈抵抗（-）。颈静脉怒张（-），气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称、无畸形，肋间隙正常，对称无畸形，双侧呼吸动度一致，未扪及胸膜摩擦感。双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无肌紧张。肠鸣音正常，约3-4次/分。**，外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，活动不受限，双下肢无水肿。
辅助检查
入院后查血常规，大便常规均正常。
【诊治过程】
初步诊断
肠炎
鉴别诊断
1小儿秋季腹泻，多在秋季发病，是病毒感染导致腹泻，大便呈水蛋花样便，可伴有泡沫，根据发病季节，大便性状可以鉴别2痢疾，多有饮食不洁导致，有里急后重感，大便常规检查可见脓性白细胞。
诊治经过
考虑患儿发病时间长，服用相关药物种类较多，故检查结果正常，系统查体时，发现患儿咽喉处有疱疹，考虑是疱疹性咽峡炎引起的腹泻，给予抗病毒，抗感染，蒙脱石散止泻治疗，两天后，腹泻症状消失，为正常软便。
诊断结果
1肠炎2疱疹性咽峡炎
【分析总结】
此患儿腹泻时间长，之前一直关注腹泻，给予抗感染，止泻，补充肠道菌群，均不见好转，系统查体发现有疱疹性咽峡炎这一诱因，给予相应治疗后，症状很快消失。
病例来源：爱爱医
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