摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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罕见直肠炎致男性盆腔积液治疗分享

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2023-12-26 09:38

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病例摘要

【基本信息】男,56岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.直肠炎,2.盆腔积液

【治疗方案】予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;甲硝唑注射液250毫升,静点日二次。予1/5000高锰酸钾坐浴

【治疗结果】病情好转

【病案重点】直肠炎至男性盆腔积液治疗

【病案介绍】

主诉

下腹痛痛6天,加重1天。

现病史

患者诉6天前无明确诱因出现下腹持续性钝痛,尚能忍受,无阵发性加剧,无他处放射,变换**疼痛无减轻,伴排便不净及肛门下坠感,无粘液脓血便,无恶心、呕吐,无腹胀,无寒颤、高热,无尿频,尿急,尿痛,无排尿困难,未经治疗。1天前疼痛加重,仍为持续性疼痛,不能忍受,无寒颤、高热、黄疸,为求诊治而来我院,门诊以“腹痛待查”收入院。

既往史

既往体健,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步入病区,查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。直肠指诊:肠腔通畅,触痛明显,未及肿物,前列腺无触痛,中央沟存在,指套粪染,无血染,**镜检查见直肠粘膜充血。

辅助检查

血常规示:白细胞11.45*10^9/L,中性粒细胞比率80.10%,淋巴细胞比率12.90%,中性粒细胞数9.17*10^9/L。CT示:膀胱直肠窝可见条片状液体密度影,印象:胰管及胆总管轻度扩张,盆腔积液。B超示:肝胆、胰脾i、双肾未见异常,阑尾区未见明显包块。

【诊治过程】

初步诊断

1.直肠炎,2.盆腔积液

诊断依据

1.中年男性,急性病程; 

2.患者诉6天前出现下腹持续性钝痛,伴排便不净及**下坠感,无粘液脓血便,无寒颤、高热,无尿频,尿急,尿痛,无排尿困难,1天前疼痛加重,仍为持续性疼痛,不能忍受; 

3.查体:腹平坦,下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。直肠指诊:肠腔通畅,触痛明显,未及肿物,前列腺无触痛,指套粪染,无血染,**镜检查见直肠粘膜充血; 

4.CT示:膀胱直肠窝可见条片状液体密度影,印象诊断盆腔积液。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者下腹持续性钝痛,伴排便不净及肛门下坠感,1天前疼痛加重。查体下腹压痛,直肠指诊:肠腔通畅,触痛明显,未及肿物,前列腺无触痛,指套粪染,无血染,**镜检查见直肠粘膜充血,腹平片无膈下游离气体可以鉴别。 

2.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者下腹持续性钝痛,伴排便不净及肛门下坠感,1天前疼痛加重。查体下腹压痛,直肠指诊:肠腔通畅,触痛明显,未及肿物,前列腺无触痛,指套粪染,无血染,直肠镜检查见直肠粘膜充血可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;甲硝唑注射液250毫升,静点日二次。予1/5000高锰酸钾坐浴,每日两次,每次20分钟,坐浴后晨起应用马应龙痔疮膏,睡前应用消痔栓直肠给药,病情逐渐缓解,腹痛及排便不净及**下坠感消失,直肠指诊触痛消失,**镜检查见直肠粘膜充血消失。

诊断结果

1.直肠炎,2.盆腔积液

【分析总结】


1.患者中年男性,急性病程;6天前出现下腹持续性钝痛,伴排便不净及**下坠感,无粘液脓血便,无寒颤、高热,1天前疼痛加重,仍为持续性疼痛,不能忍受;查体:腹平坦,下腹压痛,直肠指诊:肠腔通畅,触痛明显,未及肿物,前列腺无触痛,指套粪染,无血染,**镜检查见直肠粘膜充血; CT示:膀胱直肠窝可见条片状液体密度影,诊断明确。 

2.直肠炎、盆腔积液,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑静点。同时予1/5000高锰酸钾坐浴,坐浴后晨起应用马应龙痔疮膏,睡前应用消痔栓直肠给药,治疗有效。 

3.根据本例患者总结经验如下:直肠炎,是指各种原因导致直肠出现炎症性改变,轻者仅仅侵及粘膜层,重者累及粘膜下层、肌层,甚至穿破浆膜,形成直肠周围炎症。急性直肠炎,主要表现为肛门内疼痛,便次增多,排便不净,直肠镜检查可以发现直肠粘膜充血、水肿、出血、糜烂,甚至溃疡形成,早期积极治疗,选择针对革兰氏阴性细菌有效的抗菌药物,同时重视直肠内塞药,必要时可以抗菌药物保留灌肠,多能够迅速缓解。如果治疗不及时,转为慢性炎症,治疗相对困难。男性盆腔积液,非常少见,由于直肠炎导致者更为罕见。盆腔积液,是指由于炎症及各种原因,导致盆腔存在炎性渗出液,女性多发。主要为大肠杆菌及混合菌感染,需要积极治疗,促进炎症吸收。治疗主要是应用抗生素,同时可以配合局部理疗,避免形成盆腔脓肿或者慢性炎症。

病例来源:爱爱医

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周晓皮 泌尿外科主任医师

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