【病案介绍】
主诉
间断腹痛、腹泻6个月入院
现病史
于入院前6个月,无明显诱因出现腹痛,呈间断性,以脐周为重,伴腹泻,大便约3次/日,质稀,量中等,无恶心、呕吐,食欲可,无发热,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,就诊于当地诊所,予以口服药物(具体不详)治疗效果不佳,近日为进一步诊治,而来我院,查肠镜示:全大肠大致正常。以“慢性结肠炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神如常,食欲可,睡眠可,小便如常,大便次数稍多。
既往史
既往体健,无特殊病史,对“螺旋霉素”过敏。
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：123/87mmHg
T:36.5℃ ,P:73次/分,R:18次/分,BP:123/87mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律73次分,节律规整,各瓣膜听诊区末闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
肠镜示:全大肠大致正常
【诊治过程】
初步诊断
慢性结肠炎。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
诊疗计划:1.送检便常规、肝肾功、乙肝五项、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予止泻、调整肠道菌群、代谢、营养、补液等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。
诊断结果
慢性结肠炎。
全部评论
怎么没有治疗结果。