摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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结肠炎间断腹痛、腹泻6个月一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-11 16:34

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,农民

【病案介绍】

主诉

间断腹痛、腹泻6个月入院

现病史

于入院前6个月,无明显诱因出现腹痛,呈间断性,以脐周为重,伴腹泻,大便约3次/日,质稀,量中等,无恶心、呕吐,食欲可,无发热,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,就诊于当地诊所,予以口服药物(具体不详)治疗效果不佳,近日为进一步诊治,而来我院,查肠镜示:全大肠大致正常。以“慢性结肠炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神如常,食欲可,睡眠可,小便如常,大便次数稍多。

既往史

既往体健,无特殊病史,对“螺旋霉素”过敏。

查体

T:36.5℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:123/87mmHg
T:36.5℃ ,P:73次/分,R:18次/分,BP:123/87mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律73次分,节律规整,各瓣膜听诊区末闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

肠镜示:全大肠大致正常

【诊治过程】

初步诊断

慢性结肠炎。

鉴别诊断

胃溃疡,患者多呈慢性病程,周期性发作,节律性疼痛,胃镜可以鉴别

诊治经过

诊疗计划:1.送检便常规、肝肾功、乙肝五项、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予止泻、调整肠道菌群、代谢、营养、补液等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。

诊断结果

慢性结肠炎。

【分析总结】


慢性结肠炎,是一种慢性、反复性、多发性、因各种致病原因导致肠道的炎性水肿,溃疡、出血病变。

病例来源:爱爱医

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刘****郭 新手达人

怎么没有治疗结果。