【病案介绍】
主诉
患者、男、20岁，学生
反复反酸、烧心2年，加重3天
现病史
患者2年前进食不当后出现反酸、烧心，多于餐后1小时左右出现，弯腰时亦可出现，伴有烧心感，无恶心呕吐，间断有胸骨后疼痛，自服“奥美拉唑肠溶胶囊、雷尼替丁”后，症状好转。2年来症状反复发作，口服上述药物症状可好转。3天前，患者饱餐后，出现上述症状，口服药物症状无明显好转。今来我院就诊，医师经初步检查后以“胃食管反流”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠欠佳，二便正常。
既往史
既往史：否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活有规律，居住条件可，抽烟史8年，10余支/天，不饮酒。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。
家族史：否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
青少年男性，神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律76次/分，律齐，心音可。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌张力正常
辅助检查
胃肠钡透：胃炎。
C14试验：+。
【其他】
【诊疗经过】
患者青少年男性，根据病情分析属于反流综合征，经检查确诊，需要进行全面治疗，患者入院后给予内科护理常规二级护理，静脉给予左氧氟沙星氯化钠、替硝唑抗炎、抗感染，奥美拉唑抑制胃酸，保护胃黏膜等对症处理，饮食改善避免精神压力**，**性食物、少食多餐，低脂肪、清淡饮食，禁忌饱餐，应少食多餐，晚餐睡前注意忌酒咖啡烟**，餐后不要立即卧床，睡眠床头需抬高，减少胃酸回流机会，定期复查C14。
【病例分析】
患者青少年男性，根据病情分析属于反流综合征，经检查确诊，需要进行全面治疗，患者入院后给予内科护理常规二级护理，静脉给予左氧氟沙星氯化钠、替硝唑抗炎、抗感染，奥美拉唑抑制胃酸，保护胃黏膜等对症处理，饮食改善避免精神压力**，**性食物、少食多餐，低脂肪、清淡饮食，禁忌饱餐，应少食多餐，晚餐睡前注意忌酒咖啡烟**，餐后不要立即卧床，睡眠床头需抬高，减少胃酸回流机会，定期复查C14。
病例来源：爱爱医
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