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反复反酸、烧心2年,加重3天

王瑞香妇产科-妇产科综合 护师

更新时间:2018-09-26 15:24

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病例摘要

【基本信息】男,20岁,学生

【病案介绍】

主诉

患者、男、20岁,学生
反复反酸、烧心2年,加重3天

现病史

患者2年前进食不当后出现反酸、烧心,多于餐后1小时左右出现,弯腰时亦可出现,伴有烧心感,无恶心呕吐,间断有胸骨后疼痛,自服“奥美拉唑肠溶胶囊、雷尼替丁”后,症状好转。2年来症状反复发作,口服上述药物症状可好转。3天前,患者饱餐后,出现上述症状,口服药物症状无明显好转。今来我院就诊,医师经初步检查后以“胃食管反流”收入院。患者自发病以来,饮食欠佳,睡眠欠佳,二便正常。

既往史

既往史:否认有重大外伤手术史及输血史,否认有传染病接触史,否认有食物药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,否认有异地久居史,平时生活有规律,居住条件可,抽烟史8年,10余支/天,不饮酒。 婚育史:适龄结婚,育有1子1女,配偶及子女体健。 家族史:否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。

查体

T:36.4℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
青少年男性,神志清,精神差,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常无分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,两肺叩诊音清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律76次/分,律齐,心音可。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌张力正常

辅助检查

胃肠钡透:胃炎。 C14试验:+。

【诊治过程】

初步诊断

1.胃食管反流 2.胃炎

鉴别诊断

1.食管癌:食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。 2.消化性溃疡:常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作,X线钡餐及胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变 3.心绞痛:食管炎的胸骨后疼痛与心绞痛可单独存在,有时同时存在,均可用硝酸甘油等缓解,鉴别很困难。

诊断结果

1.胃食管反流 2.胃炎

【其他】


【诊疗经过】 患者青少年男性,根据病情分析属于反流综合征,经检查确诊,需要进行全面治疗,患者入院后给予内科护理常规二级护理,静脉给予左氧氟沙星氯化钠、替硝唑抗炎、抗感染,奥美拉唑抑制胃酸,保护胃黏膜等对症处理,饮食改善避免精神压力**,**性食物、少食多餐,低脂肪、清淡饮食,禁忌饱餐,应少食多餐,晚餐睡前注意忌酒咖啡烟**,餐后不要立即卧床,睡眠床头需抬高,减少胃酸回流机会,定期复查C14。
【病例分析】 患者青少年男性,根据病情分析属于反流综合征,经检查确诊,需要进行全面治疗,患者入院后给予内科护理常规二级护理,静脉给予左氧氟沙星氯化钠、替硝唑抗炎、抗感染,奥美拉唑抑制胃酸,保护胃黏膜等对症处理,饮食改善避免精神压力**,**性食物、少食多餐,低脂肪、清淡饮食,禁忌饱餐,应少食多餐,晚餐睡前注意忌酒咖啡烟**,餐后不要立即卧床,睡眠床头需抬高,减少胃酸回流机会,定期复查C14。

病例来源:爱爱医

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