【病案介绍】
主诉
患者主因"间断腹痛、腹泻1年余"入院；
现病史
患者于1年前无明显诱因出现腹痛、伴腹泻，肠鸣即泄，大便不成形，偶有稀水样便，无脓血便，无里急后重，进食辛辣及生冷食物后腹痛、腹泻加重，无恶心呕吐，无烧心吐酸水，无发热，无头痛头晕，无咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，当地诊所给予口服药物治疗，具体用药提供不详，效果差，上述症状持续存在，为求进一步治疗***。现症见：腹痛、腹泻，大便不成形，偶有稀水样便，舌红，苔白，脉沉细。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食可，大便日1-2次，不成形，小便正常。
既往史
既往10余年前患"甲亢"，自诉已治愈；否认"冠心病、高血压、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"病史，无重大手术、外伤及输血史，无药、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:120/80mmhg。神志清楚，精神可，步入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律63次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音活跃。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心律，正常心电图。（外院）结肠镜：慢性结肠炎 直肠炎 内痔 肛**肥大。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性结肠炎 2.直肠炎3.内痔
鉴别诊断
1.细菌性痢疾：症状表现为：腹痛腹泻，粘液脓血便，里急后重感，查大便常规可见白细胞及脓细胞，待查大便常规及潜血以助鉴别。2.急性胃肠炎：是胃肠粘膜的急性炎症，多因进食不洁食物后，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等，本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食，或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，普食，测血压，留陪人；治疗上给予"甲硝唑、八味锡类散、利多卡因、庆大霉素、**"保留灌肠；静点"甲氢咪胍、氨苄西林"等以保护胃黏膜、抗感染及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.慢性结肠炎 2.直肠炎3.内痔
病例来源：爱爱医
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