主诉

间断呕吐、排稀便5天

现病史

患儿于入院前5天无明显诱因出现呕吐，具体次数不详，非喷射样，呕吐物为胃内容物，同时出现排水样便，约3-4次，无黑便及脓血便，无发热，无头痛及头晕，无腹痛，于诊所予止吐针治疗（具体剂量及药物不详），患儿呕吐及排稀便症状均缓解，入院前2天，患儿进食果冻、烤鸭皮后再次出现呕吐，约5-6次，无腹痛及腹泻，查腹部彩超：目前右下腹未见明显增粗阑尾显示，目前腹腔内未见明确同心圆征，腹腔内可见多个低回声，最大的1.1×0.5cm，边界清，形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾（-）。予溴米那普鲁卡因注射液肌注，具体剂量不详，患儿呕吐缓解，随后再次出现排稀水便症状，偶见绿色糊状便，至入院共3次，入院前1天，血细胞分析：白细胞 10.40×10^9/L、淋巴细胞比率 61.20 %、单核细胞比率 10.50 %、中性粒细胞比率 28.30 %、红细胞 5.80×10^12/L、血红蛋白 109.0 g/L、血小板 463.0×10^9/L，C反应蛋白 ＜5.0 mg/L；大生化：谷丙转氨酶 81.2 U/L、肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L、钾 5.12 mmol/L、钠 138.86 mmol/L、氯 97.41 mmol/L、葡萄糖 3.50 mmol/L，于家中口服药治疗（蒙脱石散，口服补液盐，复方凝乳酶胶囊，儿童回春颗粒，午时茶颗粒，具体剂量不详），患儿无明显好转，现家长为系统治疗来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入院，病程中，患儿精神欠佳，无发热，无体重减轻，无乏力，无头痛及头晕，饮食较差，睡眠安，尿量减少。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：36.3℃，P：136次/分，R：30次/分，BP：未测mmHg
精神一般，皮肤红润、弹性正常，呼吸平稳，口唇干燥，咽有充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肠鸣音活跃。四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

入院前：腹部彩超：目前右下腹未见明显增粗阑尾显示，目前腹腔内未见明确同心圆征，腹腔内可见多个低回声，最大的1.1×0.5cm，边界清，形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾（-）。 血细胞分析：白细胞 10.40×10^9/L、淋巴细胞比率 61.20 %、单核细胞比率 10.50 %、中性粒细胞比率 28.30 %、红细胞 5.80×10^12/L、血红蛋白 109.0 g/L、血小板 463.0×10^9/L，C反应蛋白 ＜5.0 mg/L； 大生化：谷丙转氨酶 81.2 U/L、肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L、钾 5.12 mmol/L、钠 138.86 mmol/L、氯 97.41 mmol/L、葡萄糖 3.50 mmol/L； 入院后查腹腔彩超可见多个淋巴结回声，肠间可见散在游离液性暗区，胸片未见明显异常，腹部平片见腹部肠管散在积气， 人轮状病毒抗原检测阴性，便隐血试验阴性， 粪便常规正常，新型冠状病毒核酸检测 阴性， 尿液分析：酮体 2+，余正常， 血常规提示白细胞总数略高于正常，分类淋巴细胞为主，血小板＞600×10^9/L，诊断血小板增多成立， CRP高于正常，降钙素原正常，肌酸激酶同工酶、尿酸高于正常，诊断心肌损害、高尿酸血症成立，已给予营养心肌类药物静点治疗， 余生化类检查基本正常， 不符合肝功能异常诊断标准，粪便培养未检出沙门菌、志贺菌。 第五天复查血常规提示白细胞总数恢复正常，分类基本正常，血小板较前下降，CRP较前恢复正常，尿酸恢复正常，CK-MB恢复正常，AST正常。

初步诊断

急性胃肠炎, 轻度脱水, 心肌损害, 肝功能异常

诊断依据

急性胃肠炎 

1.间断呕吐、排稀便5天。 

2.查体：腹软，膨隆，肠鸣音活跃。 

3.辅助检查：腹部彩超：目前右下腹未见明显增粗阑尾显示，目前腹腔内未见明确同心圆征，腹腔内可见多个低回声，最大的1.1×0.5cm，边界清，形态尚规则。肠间隙内可见少量液性暗区。肠管内可见大量气体及粪便回声。肝脾肾（-）。

 轻度脱水 1.间断呕吐、排稀便5天，尿量减少。 2.查体：口唇干燥。 心肌损害 1.辅助检查：肌酸激酶 411.7 U/L、肌酸激酶同工酶MB 72.7 U/L。 肝功能异常 1.辅助检查：谷丙转氨酶 81.2 U/L。

鉴别诊断

1.病毒性肠炎：如轮状病毒性肠炎，患儿为2岁幼儿，春季起病，以呕吐、排稀便为主要表现，需注意本病可能，待观察病情，完善血常规、便常规及轮状病毒抗原检测等检查协诊。 

2.细菌性肠炎：如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便，亦可导致患儿脱水和电解质紊乱，此类疾病患儿多有不洁饮食史，该患儿有呕吐、排稀便表现，需注意该病可能，待完善血常规、CRP、便常规、便培养等检查协诊。

诊治经过

入院予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗，补液对症治疗，蒙脱石散口服止泻，酪酸梭菌口服调整肠道菌群，葡萄糖酸锌口服液口服修复肠道黏膜。血常规提示白细胞总数略高于正常，分类淋巴细胞为主，血小板＞600×10^9/L，诊断血小板增多成立，予双嘧达莫口服预防血小板聚集，CRP高于正常，降钙素原正常，肌酸激酶同工酶、尿酸高于正常，诊断心肌损害、高尿酸血症成立，已给予营养心肌类药物静点治疗，余生化类检查基本正常，不符合肝功能异常诊断标准，治疗第2天，患儿日间反复恶心、干呕，当日傍晚呕吐1次，予甲氧氯普胺肌注缓解胃肠道症状；治疗第3天，患儿脱水体征好转；治疗第4天，患儿呕吐缓解，未排便，停蒙脱石散口服；治疗第5天，患儿呕吐及排稀便症状缓解，复查血常规提示白细胞总数恢复正常，分类基本正常，血小板较前下降，CRP较前恢复正常，尿酸恢复正常，CK-MB恢复正常，AST正常。请示上级医生，考虑患儿疾病临床恢复期，可出院。共住院治疗5天，患儿治愈出院。

诊断结果

急性胃肠炎, 轻度脱水, 心肌损害, 血小板增多 ,高尿酸血症

患儿以呕吐、排稀便为主要症状，病史5天，入院前尿量减少，结合入院查体精神稍差，见口唇干燥，诊断“急性胃肠炎、轻度脱水”成立；患儿外院检查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷丙转氨酶均高于正常，暂诊断“心肌损害、肝功能异常”成立，我院复查心肌酶、肝功后确定了诊断。急性胃肠炎是指各种原因引起的胃肠粘膜的急性炎症，通常有进食不洁、生冷、刺激性食物而诱发。本病多发生在夏秋季，常由粪口途径传播，好发于儿童，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重可有发热、脱水、电解质紊乱等，体质弱者可伴有头晕、乏力等症；本患儿入院后经积极补液治疗，脱水体征基本缓解，患儿伴心肌损害、高尿酸，均考虑与本次疾病相关，患儿入院查血小板高于正常，考虑与感染相关，治疗后复查。嘱家长调整患儿饮食，少食多餐，避免增加胃肠道负担致临床症状反复或加重。本病例虽合并有其他并发症，均给予对症支持治疗，治疗过程中顺利，无反复。