【病案介绍】
主诉
男性,71岁,农民
头痛伴左侧肢体活动障碍3小时入院。
现病史
患者于入院前3小时无明显诱因出现头痛,持续性钝痛,无恶心,小便失禁,伴左侧肢体不能活动,不能***行走,在家请当地医生诊治建议上级医院就诊。家属拨打120接诊入院,查头颅CT示:右基底节区脑梗死。以“脑梗死”收入我科。自发病以来,患者神清,饮食、睡眠可,小便失禁,大便未排。
既往史
既往无高血压、无糖尿病,无手术外伤史及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律79次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大正圆,对光反射存在,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中,左上肢肌力0级,左下肢肌力I级,两侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死
鉴别诊断
给予内科一级护理,低脂低盐饮食,口服阿司匹林以抗血小板聚集、辛伐他汀以稳定斑块,静点奥扎格雷以抗血小板聚集、舒血宁、丹参冻干以活血化瘀,吡拉西坦以营养脑细胞等药物治疗。注意观察患者病情变化。
诊治经过
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊断结果
脑梗死
病例来源：爱爱医
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