【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
头晕伴恶心、呕吐2小时,阵发性意识模糊5分钟入院。
现病史
入院前2小时,无明显诱因出现晕伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,同时伴有阵发性意识模糊,小便失禁,约5分钟意识转清,无胸闷、胸痛无发热、咳嗽,在家未行特殊治疗,急来本院就诊,门诊查头颅CT示:①两侧丘脑及两侧基底节区多发腔梗②脑萎缩③两侧下颌关节脱位。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,阵发性意识不清,小便失禁,无抽搐。
既往史
既往高血压病病史7年,最高达180/100mmHg,规律口服“复方利血平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：67次/分，R：19次/分，BP：147/82mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①两侧丘脑及两侧基底节区多发腔梗②脑萎缩③两侧下颌关节脱位
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.脑萎缩;3.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待回报以指导进一步临床用药:2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予氧气吸入,口服得高宁、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点奥拉西坦、奧扎格雷钠、丹参多酚酸、盐酸川芎嗪,低分子肝索皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.脑萎缩;3.高血压3级(极高危)。
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