【病案介绍】
主诉
男性,91岁,农民
咳嗽、气短5天,加重伴夜间不能平卧1天入院。
现病史
于入院前5天,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,伴气短,无胸痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,曾在当地诊所就诊,给以静点“头孢硫脒”治疗3天,效果不佳。近1天来患者上述症状加重,伴夜间不能平卧,今日为进一步明确诊治而来我院就诊,查:胸片示:①右侧胸腔积液②支气管炎。胸部CT:①O右侧胸腔积液②右侧中叶、下叶压缩性肺不张③右肺上叶炎性改变。以“右侧肺炎右侧肺不张右侧胸腔积液”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠隹,二便正常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史30年,常口服“消心痛”等药物治疗,高血压病史20年,常口服“尼群地平”等药物治疗,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：138/84mmHg
神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音正常。心界无扩大,心律69次/分,节律不规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:①右侧胸腔积液②支气管炎。胸部CT:①右侧胸腔积液②右侧中叶、下叶压缩性肺不张③右肺上叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧肺炎右侧肺不张右侧胸腔积液;2高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1肺炎肺不张胸腔积液护理常规,一级护理;2.低盐、低脂饮食;3进步检查:血、尿常规、血膳、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢他啶、沐舒坦、多索茶碱、甲泼尼龙、单硝酸异山梨酯、红花黄色素,西地兰、**入壶等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.右侧肺炎右侧肺不张右侧胸腔积液;2高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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