【病案介绍】
主诉
女性,66岁,农民
发热伴咳嗽、咳痰4天入院。
现病史
患者入院前5天,无明显诱因下出现发热,体温最高“38.7℃”,口服“扑热息痛片”后发热可缓解,但每日下午4时以后再次发热,伴畏寒;偶有咳嗽,伴咳痰,为黄色痰,量中等,不件咯血。无头晕、头痛,无意识障碍,无流涎,无胸痛。为求诊治,来我院就诊,胸部CT:右肺上叶及中叶炎性改变,左侧开胸术后改变,左侧胸腔胃。遂以“肺炎”收入院。自发病来,精神尚可,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年,口服“酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨酯片、银杏叶滴丸等”治疗;子宫切除术后4年,甲状腺部分切除术4年,食管癌术后3年;无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史,无预防按种史
查体
T：36.5℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：107/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。胸部皮肤有11cm切口,愈合良好。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律69次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
辅助检查:胸部CT:右肺上叶及中叶炎性改变,左侧开胸术后改变,左侧胸腔胃。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.子宫切除术后状态;3.甲状腺结节切除术后:4.食管癌木后:5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、肝功能、甲功五项,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食,暂给予酒石酸美托格尔片、沐舒坦片硝酸异山梨酯片、阿莫西林克拉维酸钾等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.肺炎;2.子宫切除术后状态;3.甲状腺结节切除术后:4.食管癌木后:5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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