肝癌合并急性脑梗塞个案报道
黄晓雷内科-神经内科 主治医师
更新时间：2018-09-26 09:52
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【病案介绍】
主诉
男性,54岁,农民
突发头晕、恶心、行走不稳2天
现病史
患者入院前约2天无明显原因及诱因突然出现头晕、恶心未曾伴有呕吐，伴有行走不稳，无明显头痛、饮水呛咳、吞咽困难，无意识丧失及四肢抽搐。症状持续，未见好转。在附近的乡镇医院行头颅CT：多发性腔隙性脑梗塞。来我科住院治疗，以脑梗塞收入院。近期体重无明显变化。
既往史
有慢性支气管炎病史20年，乙肝小三阳15年，肝癌并肺部转移4年。行2次介入治疗。平时服用拉夫米定治疗。无高血压，糖尿病，心脏病等病史，无食物药物过敏史，无手术外伤病史。
查体
T：36.7℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg
神志清楚，语言流利。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂，双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏。眼球运动不受限，双眼可见水平眼震。面部痛觉正常对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。悬雍垂居中。上下肢肌5级。闭目难立征（+），右侧指鼻试验不准，四肢肌张力正常。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉正常。病理征阴性。
辅助检查
头颅磁共振：小脑梗塞。右侧椎动脉狭窄。心电图：窦性心律。血脂、血糖均正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.小脑急性脑梗塞
2.肝癌肺部转移
3.慢性支气管炎
鉴别诊断
1.脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。此患者CT：未见出血。
诊治经过
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，丹参川芎嗪活血化瘀，依达拉奉清除氧自由基治疗。未给予阿托伐他丁。
诊断结果
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，丹参川芎嗪活血化瘀，依达拉奉清除氧自由基治疗。未给予阿托伐他丁。
【分析总结】
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，丹参川芎嗪活血化瘀，依达拉奉清除氧自由基治疗。未给予阿托伐他丁。
病例来源：爱爱医
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