主诉

男性,72岁,农民
主诉：食道癌术后5年，咳嗽、咳痰7天。

现病史

现病史：患者5年前因进行性吞咽困难在安阳市中医院诊断为食管ca并行食道癌根治术，好转出院。7天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘液痰，无发热，无胸痛，5天前无明显诱因上述症状加重，咳黄色黏痰，不易咳出，无咳血及痰中带血，无咳脓臭痰，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，有口干，无明显眼干，无肌痛，无腹痛、腹泻。今来我院就诊，医师经初步检查后以“食道癌术后、支气管炎”收入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。 冠心病病史3年，有腰椎间盘突出病史，未规律治疗。

既往史

既往史：否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活有规律，居住条件可，吸烟饮酒史30年，已戒烟酒20年。 婚育史：21岁结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。

查体

T：36.2℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：130/85mmHg
T:/mmhg。体格检查：老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，左胸可见一长约10cm疤痕，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律69次/分，律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。双下肢肌力正常。 病例特点： 1.老年男性，食道癌术后5年，冠心病病史3年，有腰椎间盘突出病史，未规律治疗。 2.食道癌术后5年，咳嗽、咳痰7天。 3.查体：T：36.2℃P：69次/分R：19次/分Bp：130/85mmHg口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，左胸可见一长约10cm疤痕，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律69次/分，律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。双下肢肌力正常。 4.辅检：检验：谷氨酰转移酶61U/L，球蛋白18g/L，白球比2.6，尿酸442.84umol/L，甘油三酯2.66mmol/L，谷草比谷丙0.5.血液分析：中性粒细胞百分比79.7%淋巴细胞百分比11.8%。 初步诊断：1.食管ca术后 2.支气管炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.腰椎间盘突出 诊断依据： 1.老年男性，咳嗽、咳痰7天。食道癌术后病史5年。 2.查体：双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律69次/分，心律齐，心音低钝。 3.辅助检查：检验：谷氨酰转移酶61U/L，球蛋白18g/L，白球比2.6，尿酸442.84umol/L，甘油三酯2.66mmol/L，谷草比谷丙0.5.血液分析：中性粒细胞百分比79.7%淋巴细胞百分比11.8%。

辅助检查

辅助检查 检验：谷氨酰转移酶61U/L，球蛋白18g/L，白球比2.6，尿酸442.84umol/L，甘油三酯2.66mmol/L，谷草比谷丙0.5.血液分析：中性粒细胞百分比79.7%淋巴细胞百分比11.8%。

初步诊断

初步诊断： 1.食管ca术后 2.支气管炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏 4.腰椎间盘突出

鉴别诊断

鉴别诊断： 1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。 3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。

诊治经过

鉴别诊断： 1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。 3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。

诊断结果

鉴别诊断： 1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。 3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。

鉴别诊断： 1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。 3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。