主诉

女性,52岁,农民
腹胀腹痛停止排气排便1天

现病史

患者2016年9月10日在黑龙江社会康复医院因卵巢癌肠梗阻住院行子宫全切、双侧附件、大网膜及阑尾切除手术，术后给予1次化疗。恢复尚可。18天前因肠梗阻在我院住院10天，症状缓解后出院。患者1天前，再次出现腹胀腹痛，后出现恶心呕吐停止排气。自感腹胀疼痛不适，于我院检查后考虑肠梗阻建议住院，无寒颤、发热，无心慌、心悸，无胸闷、气短，无呕血、黑便及腹泻，无尿频，尿急，尿痛，腹部立位片示：肠梗阻。为进一步诊治，以“肠梗阻”于2017.11.18 09:41入院收住我科。患者发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，小便正常。

既往史

平素体健，无急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无重大外伤史，9月12日在黑龙江社会康复医院行全子宫切、双侧附件、大网膜及阑尾切除术。无药物过敏史，无输血史。预防接种史随当地。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
腹膨隆，对称，下腹正中可见一切口瘢痕，长约15cm，下腹部局限性隆起，可见肠形，全腹柔软，下腹部压痛阳性，反跳痛阴性，振水音阳性。胆囊未触及，肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。腹部叩诊鼓音，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音未闻及，无移动性浊音。

辅助检查

腹部立位片示：腹部可见气液平面。

初步诊断

肠梗阻、卵巢癌术后

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：多有突发上腹部剧烈疼痛，查体腹肌紧张，腹部有压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。腹部透视可见膈下游离气体。 2.急性胃肠炎：多有不洁饮食史，腹痛以上腹部与脐周为主，呈阵发性，多伴有恶心、呕吐、腹泻。该患无上述特征，可除外。 3.急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹部持续性剧痛，常伴有恶心、呕吐及发热，上腹部深压痛，血尿淀粉酶升高。该患可行血淀粉酶检查已进一步检查。

诊治经过

入院后给予胃肠减压、肥皂水灌肠，抗炎、补液、对症治疗不缓解，于2017年11月24日在腰硬联合麻醉下行肠粘连松解减压、肠修补、盲肠肿瘤切除造瘘术，术后抗炎、补液、抑酸、对症治疗。

诊断结果

1.肠梗阻 2.盲肠占位（中分化腺癌、淋巴转移）。 3.全子宫、双侧附件、大网膜及阑尾切除术后。

实际患者诊断应改为：Krukenberg瘤（库肯勃瘤），第一次手术仅注意到卵巢癌，没有考虑到是转移来的！！！Krukenberg瘤临床表现的一大特点是，患者最常见的临床表现是迅速增长的下腹部及盆腔包块，其次才为原发肿瘤的临床表现，比如腹痛、腹胀、呕血及黑便等。像本例这样首先表现为胃溃疡性穿孔的罕见，还有人曾报道出现过以发热为首发症状的Krukenberg瘤，这种更罕见，也更易误诊漏诊。从影像学检查上，Krukenberg瘤患者的原发病灶与继发病灶有时不能同时被检查出，这进一步增加了误诊漏诊的可能性。 说到漏诊误诊，有必要说下Krukenberg瘤的诊断标准和主要鉴别诊断。 目前WHO（世界卫生组织）公认的Krukenberg瘤的组织学标准有三点：1.肿瘤生长在卵巢内；2.镜下可见印戒状黏液细胞；3.卵巢间质伴有肉瘤样的浸润。其中，以第2点最具有特征性。Krukenberg瘤主要应与卵巢原发性肿瘤相鉴别，前者多为育龄期女性（集中于40-45岁），多发生于双侧卵巢，可伴有胃肠道症状及其它原发灶症状等；后者多为绝经后，无明显胃肠道症状，肿瘤以单侧多见。 治疗上以手术切除为主，需切除双侧输卵管、双侧卵巢、子宫及局部网膜，如能明确原发灶，亦需积极手术切除，术后可辅以化疗。 由于Krukenberg瘤恶性程度高，预后非常差（有报道称，Krukenberg瘤确诊后中位生存期不足1年），我们更要努力提高该病的早期诊断率，建议做到以下几点： 1.遇到女性胃肠道肿瘤患者，术前应常规行妇科检查，常规盆腔B超甚至CT检查，且术中要常规探查盆腔； 2.即便以上探查结果阴性，在胃肠道肿瘤手术后也要注意定期行妇科检查，以便能早期发现卵巢转移； 3.遇到卵巢肿瘤（尤其是双侧）的女性患者，要考虑存在该病的可能，注意积极查寻有无原发病灶。