主诉

女，87岁，家庭妇女。文盲。
外伤致左髋关节疼痛、活动受限3小时

现病史

患者诉3小时前因在家中不慎摔伤，当即感左髋部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷、呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以左股骨颈骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史

查体

T：37.1℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg

辅助检查

双上肺小叶性肺气肿，双下肺少许感染，肝内实质多发占位性病变、肾脏占位性变

初步诊断

左股骨颈骨折

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊断结果

1.左股骨颈骨折2.左侧3、4肋骨折3.左侧额叶占位？4.双下肺感染5.双侧胸腔积液6.肝脏占位性变7.肾脏占位性变8，术后POCD

【诊疗经过】 1.完善相关检查; 2.患肢抬高，活血治疗； 3.若身体条件允许，建议行左侧人工股骨头置换术； 4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。
【病例分析】 患者被送进手术室。入室血压140/80mmHg。麻醉方式：超声引导下神经阻滞（坐骨神经加腰丛加T12椎旁）加喉罩浅全麻，术中平顺，监测右桡动脉有创血压，输液1500毫升，输浓缩红细胞2U，出血200毫升，术毕尿量300毫升，术中血压尚平稳，110/65mmHg持续大约15min，给予加快输液及输血处理，术中泵注右美托咪定3ml/h，缝合前15min停止泵注，术毕苏醒平稳，无烦躁不安等，拔除喉罩送ICU观察，继续给氧监护。手术方式：右半髋置换术。手术历时75min。术后第二天患者开始出现烦躁不安，胡言乱语，吵闹，神志模糊，家属难以护理且无好转，骨科请麻醉科、神经内科、神经外科会诊诊断为术后认知功能障碍（POCD），家属表示不认可，认为手术麻醉出了问题，闹到医务科且拒绝再缴费等……后自动出院。 老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍（POCD），另有人认为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根据发病时间及临床特征分为两类：麻醉手术后早期出现的称为谵妄（delirium）：另一类持续时间较长的称为术后认知障碍（postoperativecognitivedysfunctionPOCD）。此例患者女，高龄，文盲，行骨科大手术，合并颅内疾患等，术后发生POCD并不奇怪，但患者家属缺乏理解，给进一步检查及治疗带来很大困扰。除这例外我一共遇见两例文化程度偏低者，一老年例男性在椎管内麻醉下行TURP，术后发生POCD，白天昏睡晚上在院内裸奔；一例老年女性全身麻醉下行阑尾切除加腹腔引流术，术后第二天开始胡言乱语烦躁不安，但是这两例均自愈，和家属理解配合有关。 目前老年人POCD发病机制尚不清楚，因此只能从引起POCD相关因素着手，在围术期加以预防和处理。应对措施：提高对POCD的认识，，尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生术前访视时应做一些建议的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告知家属患者术后可能发生认知功能障碍，加强术前心理支持及术后随访；对疑有脑部疾病者应行脑CT检查，给予合理治疗；合理使用术前药积极防止低氧血症及低血压，维持水电酸碱平衡，尽可能做到麻醉手术恢复期平稳过渡。 药物治疗：目前改善POCD的药物主要通过改变脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的含量起治疗作用，一些镇静安定药与钙拮抗剂也能改善认知功能。常见药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏、氯氮平、氟**醇、尼卡地平、尼莫地平等。 总之，麻醉与POCD有着千丝万缕的联系，麻醉者不可小觑，POCD在流行病学、病因学、发病机制、治疗和预防等方面均存在众多未知领域，所以仍应进行更深入的研究，以便对POCD获得较全面的了解，降低其发生率，提高患者术后的生活质量。