心肌缺血胸闷、气短一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-09-20 10:09
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【病案介绍】
主诉
女性,60岁,农民
患者主因主因"胸闷、气短1月余"入院；
现病史
本次发病缘于1月前者无明显诱因出现胸闷、气短，呈阵发性，与活动无关，伴全身乏力，无夜间憋醒，未见咳嗽、咳痰，无发热，无肩背部放射痛，无胸痛，无腹痛、腹泻，在当地给予口服药物（具体用药不详）治疗，上述症状无缓解，今为求进一步诊治而来我院。现症：胸闷、气短，全身乏力，舌质淡，苔白，脉沉细。自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠可，二便未见异常。
既往史
既往"高血压"病史10余年，口服"硝苯地平缓释片、牛黄降压片"调控血压，平素血压控制在160/100mmHg左右。否认"心脏病、糖尿病、脑梗塞"病史。否认"肝炎、结核"等传染病史。无外伤及手术史。
查体
T：37.1℃，P：67次/分，R：17次/分，BP：170/100mmHg
。神志清，精神差，言语清晰，呼吸平稳，双瞳孔正大等圆，对光反射可。口唇无紫绀，咽无充血，伸舌居中。颈静脉充盈，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律67次/分，律齐，心音低钝，腹部平坦，软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双Babinski征(-)。
辅助检查
心电图示：窦性心律，T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血2.高血压2级﹙高危组﹚
鉴别诊断
急性心肌梗塞：多静息时发病，心前区压榨性疼痛，持续时间长达30分钟，或数小时更长，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，或濒死感，发热，心动过速，可有心律可失常，低血压，甚至休克，心电图ST段弓背性抬高，病理性Q波，并有特异性改变，心肌酶增高，可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食，留陪人，吸氧，心电监测，血氧饱和度监测等；治疗上给予静点"参麦注射液、冠心宁注射液、阿魏酸钠、七叶皂苷"等以改善循环、营养心肌、保护血管及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血2.高血压2级﹙高危组﹚
【分析总结】
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态，治疗原则是应及时治疗，防止恶化，延长患者寿命。主要是应用抗血小板药物、β受体阻断剂钙离子拮抗剂、他汀类药物，还有介入治疗；平时低盐低脂清淡饮食，多吃红薯、西红柿、胡萝卜、黑木耳等蔬菜，喝些绿茶可有效预防心肌缺血。
病例来源：爱爱医
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