脑梗塞双下肢肢体活动无力一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-19 16:21
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【病案介绍】
主诉
女性,62岁
双下肢肢体活动无力、言语迟钝5年，加重伴头痛2天
现病史
患者无明显诱因于5年前突发双下肢肢体活动无力，言语迟钝，于市中医院以脑梗塞为诊断住院治疗，出院后未遗留后遗症，2天前双下肢肢体无力症状进一步加重，伴头痛，自服血塞通药物，病情未见好转，今晨来我院就诊，为求进一步诊疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：双下肢肢体活动无力，言语迟钝，头痛，右大腿略肿胀，疼痛，行走不稳，饮食可，二便正常，夜眠一般。
既往史
既往6年前患者脑梗塞，平素未用药；高血压病10年
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊治经过
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【分析总结】
配合静脉静滴谷红注射液10ml日一次改善循环，胞二磷胆碱2ml日一次营养脑神经。阿司匹林片100mg 抗血小板日一次口服，替米沙坦片40mg日一次口服降压
病例来源：爱爱医
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