摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

脑梗塞双下肢肢体活动无力一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-09-19 16:21

关注
病例摘要

【基本信息】女,62岁

【病案介绍】

主诉

女性,62岁
双下肢肢体活动无力、言语迟钝5年,加重伴头痛2天

现病史

患者无明显诱因于5年前突发双下肢肢体活动无力,言语迟钝,于市中医院以脑梗塞为诊断住院治疗,出院后未遗留后遗症,2天前双下肢肢体无力症状进一步加重,伴头痛,自服血塞通药物,病情未见好转,今晨来我院就诊,为求进一步诊疗,门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐,无意识障碍及二便失禁。 现症见:双下肢肢体活动无力,言语迟钝,头痛,右大腿略肿胀,疼痛,行走不稳,饮食可,二便正常,夜眠一般。

既往史

既往6年前患者脑梗塞,平素未用药;高血压病10年

查体

T:36.4℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:160/80mmHg
。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

辅助检查

。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

【诊治过程】

初步诊断

。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

鉴别诊断

。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

诊治经过

。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

诊断结果

。神清,言语迟钝,呼吸平稳,反应一般,营养中等,扶入病室,查体合作。皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅大小适中,眼球活动自如,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,口角无偏斜,伸舌居中,咽无充血;颈软,气管居中,甲状腺无肿大;双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,节律规整,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛;脊柱、四肢无畸形,右大腿略肿胀;左侧上肢肌力Ⅳ级,左侧下肢肌力Ⅳ级,Hoffman's左(-)右(-), Babinski's左(-)右(-)。

【分析总结】


配合静脉静滴谷红注射液10ml日一次改善循环,胞二磷胆碱2ml日一次营养脑神经。阿司匹林片100mg 抗血小板日一次口服,替米沙坦片40mg日一次口服降压

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表