【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
右侧胸痛3天,发热1天入院。
现病史
入院前3天无明诱因出现右侧胸痛,无咳嗽、咳痰,无喘息、气短,无胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,患者在家未行特殊治疗,今日在家测量体温38℃,患者为进一步明确诊治而来我院,查胸CT示:右肺上叶炎症右肺中叶炎症肺不张右侧胸腔积液。以“肺炎”收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠可,二便正常。
既往史
高血压病史20年,口服“利血平卡托普利”等药物治疗;脑梗塞病史15年,完全性运动性失语;否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：39.2℃，P：136次/分，R：19次/分，BP：119/10mmHg
。神清,完全性运动性失语,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律136次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸￠T示:右肺上叶炎症右肺中叶炎症肺不张?右侧胸腔积液
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎胸腔积液;2.脑梗死后遗症;3.高血压3级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
治疗计划:1.肺炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、清开灵等药物对症治疗,观察病情变化
诊断结果
1.肺炎胸腔积液;2.脑梗死后遗症;3.高血压3级
全部评论