【病案介绍】
主诉
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
现病史
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
既往史
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
查体
T：36.9℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
辅助检查
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
鉴别诊断
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
诊断结果
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
【其他】
血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L,
CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。
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